Использование клопидогреля и аспирина улучшает результаты чрезкожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии (исследование PCI-CURE)

В настоящее время твердо установлено, что предварительное лечение антитромбоцитарными препаратам (аспирин, клопидогрель, тиклопидин и др.) снижает в первые недели риск ишемических осложнений у пациентов, подвергнутых чрезкожным коронарным вмешательствам (ЧКВ - PCI) [1-3]. Возникающие после ЧКВ ишемические нарушения, как правило, являются следствием опосредованного тромбоцитами процесса, ведущего к формированию тромбоза в зоне механического разрушения атеросклеротической бляшки и дистальной эболизации тромбоцитарными тромбами коронарного микроциркуляторного русла [4-6]. Хотя лечение аспирином перед проведением ЧКВ снижает частоту ишемических коронарных эпизодов, их риск все же остается достаточно высоким. Это требует разработки более эффективной стратегии антитромбоцитарной терапии, назначаемой перед ЧКВ для предупреждения неблагоприятных атеротромботических исходов, ассоциирующихся с указанной процедурой.

Помимо антитромбоцитарной терапии, предшествующей ЧКВ, ее последующее длительное применение также может быть чрезвычайно полезным, так как атеротромбоз является генерализованным заболеванием и, помимо коронарного, затрагивает и другие сосудистые бассейны. Многочисленные исследования показали, что хотя используемый с этой целью аспирин и обладает определенным превентивным потенциалом, в целом он не решает проблему профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений после ЧКВ [7-9]. Спорными выглядят и результаты применения ингибиторов IIбета-IIIльфа-гликопротеиновых рецепторов - фибанов, которые улучшают прогноз только при кратковременном внутривенном применении [3,10], но при длительном назначении внутрь неэффективны и даже повышают сердечно-сосудистую смертность [9,11]. Тиклопидин, относящийся к классу тиенопипидинов, при кратковременном назначении в сочетании с аспирином, как оказалось, достаточно эффективно предупреждает тромботические осложнения, вызванные ЧКВ [12], но данные об его длительном применении после этой процедуры отсутствуют. Кроме того, использование этого препарата (даже кратковременное) ассоциируется с развитием ряда потенциально неблагоприятных побочных эффектов, прежде всего гематологических [13]. Таким образом, на сегодняшний день отсутствует более эффективная, чем аспирин, апробированная стратегия долговременной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ. Есть основания предполагать, что важным элементом такой стратегии может стать применение клопидогреля.

Клопидогрель (Плавикс, Sanofi-Synthelabo) - оральный атитромбоцитарный препарат из класса тиенопиридинов, который селективно и необратимо ингибирует АДФ-рецепторы тромбоцитов. При одновременном применении клопидогреля и аспирина наблюдается синергический антитромботитарный эффект [14,15]. В клинических условиях это было подтверждено у пациентов с внутрикоронарными стентами, у которых клопидогрель в сочетании с аспирином, назначавшийся в течение 4 недель после ЧКВ, по эффективности превосходил один аспирин или аспирин в комбинации с антикоагулянтами [16].

Исследование PCI-CURE преследовало 2 цели. Первая из них состояла в подтверждении гипотезы, согласно которой добавление клопидогреля к аспирину перед проведением ЧКВ может обеспечить более эффективное предупреждение основных ишемических осложнений, связанных с этой процедурой. Второй целью являлась оценка вероятности того, что длительное применение клопидогреля (до 1 года) после ЧКВ способно обеспечить дополнительный клинически значимый эффект.

Дизайн исследования pci-cure

В исследование PCI-CURE вошли те 2658 пациентов из 12562, участвовавших в рандомизированном двойном слепом исследовании CURE [17], которым была проведена ЧКВ (в 2172 случаях с установкой внутрикоронарных стентов). В CURE включались мужчины и женщины старше 60 лет с острым коронарным синдромом (ОКС), проявлявшимся клиническими симптомами стенокардии и, в большинстве случаев, свежими изменениями на ЭКГ без заметного подъемы интервала ST или повышением сывороточного уровня кардиальных ферментов/маркеров (нестабильная стенокардия).

Критериями исключения были противопоказания к проведению антитромботической и антитромбоцитарной терапии, в т.ч. высокий риск геморрагических осложнений, тяжелая сердечная недостаточность, недавнее проведение ЧКВ или аортокоронарного шунтрирования (АКШ), применение ингибиторов IIбета-IIIльфа-гликопротеиновых рецепторов за 3 дня до рандомизации. Исследование проводилось на фоне стандартной терапии нестабильной стенокардии (гепарин, нитраты, ингибиторы АПФ и др.). В большинстве случаев еще до начала исследования (рандомизации) больные получали аспирин [17].

В рамках исследования CURE его участники немедленно начинали принимать клопидогрель (300 мг однократно, зат...

!-->

В.М. Полонский