STROKE №3 / 2017

Исследование ARTEMIDA (A Randomized Trial ­ of Efficacy, 12 Months International Double-Blind Actovegin). Рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности Актовегина при постинсультных когнитивных нарушениях

14 ноября 2017

Department of Neurology, Neurosurgery and Genetics, Russian National Research Medical University Moscow and Clinical Center for Neuropsychiatry, Russia; Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden; Takeda Development Centre Europe, London, United Kingdom; Department of Neurology, First Moscow State Medical University, Russia; Department of Neurology, Tel Aviv University, Israel.

Предпосылки и цель исследования. Постинсультные когнитивные нарушения являются дезадаптирующим последствием инсульта. Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности применения Актовегина при лечении когнитивных нарушений ­
у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Методы. Было проведено рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контро­лируемое исследование в параллельных группах продолжительностью 12 месяцев. В исследование были включены пациенты ­
в возрасте ≥60 лет и имевшие ≤25 баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций. Пациентов случайным образом (рандомизация в соотношении 1:1) распределяли в 2 группы в течение 1 недели после развития острого полушарного ишемического инсульта. Первая группа получала Актовегин (депротеинизированный гемодериват телячьей крови, до 20 внутривенных инфузий в дозе 2000 мг/сут ­
с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 1200 мг/сут), вторая – плацебо. Актовегин или плацебо назначали ­
в течение 6 месяцев на фоне терапии в соответствии со стандартной клинической практикой. В течение последующих 6 месяцев пациентам проводили лечение в соответствии со стандартной клинической практикой; Актовегин и плацебо не назначались. Первичной конечной точкой было изменение показателей по расширенной версии когнитивной субшкалы шкалы оценки тяжести болезни Альцгеймера через 6 месяцев. Результаты. В группу Актовегина были распределены 248 пациентов, в группу плацебо — 255 пациентов. Через 6 месяцев изменение скорректированного среднего показателя исходной оценки по расширенной версии когнитивной субшкалы шкалы тяжести болезни Альцгеймера составило -6,8 для группы Актовегина и -4,6 для группы плацебо; различие между группами составило 2,3 балла (95% ДИ от -3,9 до -0,7; р=0,005). Наиболее частым серьезным нежелательным явлением было развитие повторного ишемического инсульта, с незначимо более высокой частотой в группе Актовегина по сравнению с группой плацебо. Выводы. Актовегин оказал положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями. Безопасность препарата была удовлетворительной. Для подтверждения полученных результатов необходимы дополнительные хорошо спланированные исследования.

Несмотря на существенное улучшение стандартов ­ по оказанию помощи при инсульте и снижение показателей смертности от инсульта за последние два десятилетия, инсульт остается одной из самых распространенных причин смерти во всем мире и третьей ­по значимости причине потери лет жизни с поправкой на длительность инвалидизации [1–3]. У лиц, перенесших инсульт, значительно повышается риск развития когнитивных нарушений [4]. Постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН) характеризуются значительной распространенностью, при этом у ≤41% пациентов через год после инсульта развиваются клинические признаки деменции [5].

Большое значение для предупреждения развития ПИКН имеет начало лечения в остром периоде инсульта и профилактика развития повторного инсульта. Вместе с тем в настоящее время еще нет общепринятых терапевтических стратегий, направленных на профилактику когнитивных расстройств после инсульта, а эффективность отдельных фармакологических методов еще предстоит доказать в рандомизированных контролируемых исследованиях [6, 7].

В рандомизированных контролируемых исследованиях у пациентов с сосудистой деменцией (СоД) показана определенная клиническая эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ИАХЭ) и мемантина, используемых для симптоматической терапии болезни Альцгеймера (БА). Однако FDA (Food and Drug Administration) не одобрило использование этих препаратов при СоД в основном из-за противоречивых данных об их эффективности и влиянии на параметры повседневной активности [8]. Вместе с тем использование препаратов, в т.ч. и биологической природы, влияющих на многие патогенетические механизмы, представляется перспективным, однако данные об их эффективности также ограничены [9].

Актовегин является депротеинизированным, апирогенным и лишенным антигенов гемодиализатом телячьей крови, полученным в результате ультрафильтрации. Он содержит более 200 биологически активных компонентов (с молекулярными весом <5 кДа) и оказывает ряд плейотропных действий [10]. Актовегин улучшает потребление и утилизацию кислорода, ­а также улучшает энергетический обмен и транспорт глюкозы в митохондрии, тем самым усиливая окислительный метаболизм в головном мозге [11]. Было показано, что Актовегин обладает нейропротекторным потенциалом: в нейронах гиппокампа препарат дозозависимым образом снижал содержание каспазы-3, влияя на Aβ25-35-индуцированный апоптоз, а также уменьшал содержание активных форм кислорода [12]. Влияние Актовегина на церебральный метаболизм, летальность и когнитивные функции также оценивали в моделях ишемии головного мозга у животных [13–15]. Актовегин облегчал утилизацию [14C] глюкозы в головном мозге в условиях гипоксии и улучшал метаболические параметры, такие как содержание глюкозы, лактата, креатинфосфата и аденозинтрифосфата ­у двухлетних крыс. Совсем недавно на модели транзиторной глобальной церебральной ишемии у крыс было показано, что применение Актовегина приводило ­к значительному уменьшению гибели СА1 клеток гиппокампа и улучшению пространственного обучения ­и памяти [16].

Актовегин был зарегистрирован на фармацевтическом рынке в 1976 г. в Германии; в 1995 г. его производство было перенесено из Германии в Линц, Австрия. Актовегин зарегистрирован для клинического использования в Австрии, России, странах СНГ, некоторых восточноевропейских и азиатских странах. Актовегин никогда не рассматривался в FDA, по этой причине ­он не используется в Северной Америке. В клинической практике Актовегин применяют в течение приблизительно 40 лет для лечения различных неврологических расстройств, включая цереброваскулярные заболевания и когнитивные нарушения различного генеза. ­

Его также назначают для лечения заболеваний периферических артерий и диабетической полиневропатии. По результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований было показано, что применение Актовегина приводит к улучшению когнитивных функций у пациентов с возрастным ухудшением памяти [17, 18]. В двух пилотных исследованиях у пациентов ­с острым ишемическим инсультом (ИИ) были получены свидетельства положительного влияния Актовегина ­на показатели когнитивного и неврологического дефицита, но многоцентровые рандомизированные исследования для изучения этого вопроса не проводились [19, 20].­

Было высказано предположение, что помимо клинических свойств, Актовегин также обладает эргогенным действием. Однако это не было доказано в клини­ческих исследованиях; выводы были сделаны на основании того, что профессиональные велогонщики и олимпийцы неоднократно использовали Актовегин в качестве стимулятора, возможно, для ускорения восстановления мышц и повышения выносливости. В конце 2000 г. Актовегин был включен в список запрещенных препаратов Всемирного антидопингового агентства, но спустя 2 месяца был удален из него по причине недостаточного количества прямых доказательств, свидетельствующих об эргогенном эффекте [21]. Клиническое применение Актовегина на протяжении более 35 лет показало в целом благоприятный профиль безопасности. Действительно, в описании характеристик Актовегина [22] указано, что только в редких случаях у пациентов, склонных к реакциям гиперчувствительности, могут развиваться алл...5>

А. Гехт, И. Скоод, С. Эдмундсон, В. Захаров, А.Д. Коржин
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.