Исследование и оценка антиишемической, антиатеросклеротической и эндотелиопротективной эффективности стандартной терапии ишемической болезни сердца с включением изосорбида динитрата и никорандила

Цель исследования состояла в изучении и оценке антиишемической и эндотелиопротективной эффективности стандартной терапии ишемической болезни сердца (ИБС), в состав которой входили аспирин, розувастатин, валсартан и бисопролол, по сравнению с комбинациями стандартной терапии ИБС с представителем группы пролонгированных нитратов изосорбидадинитратом и активатором калиевых каналов никорандилом у пациентов со стенокардией напряжения 2–3 функциональных классов при долгосрочном приеме.Сравнивались в динамике потребность в нитроглицерине, частота приступов стенокардии, проводились велоэргометрия, суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, ультразвуковая допплерография сонных артерий, оценивалось состояние липидного, углеводного обменов, определялись концентрации некоторых маркеров системного воспаления.Результаты исследования свидетельствуют о высокой антиангинальной и антиишемической эффективности стандартной терапии ИБС у пациентов со стенокардией напряжения, усиливающейся при добавлении изосорбидадинитрата и никорандила, причем включение в состав стандартной терапии ИБС никорандила приводит к более значимым изменениям клинических показателей течения стенокардии, процессов дисфункции эндотелия и провоспалительных маркеров по сравнению с изосорбидадинитратом.

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) служит основной причиной смерти в большинстве развитых стран мира [11]. В патогенезе наиболее частого проявления ИБС – стенокардии – лежит атеросклеротическое поражение эпикардиальных коронарных артерий, приводящее к ограничению коронарного кровотока и неспособности его обеспечивать адекватный приток крови к миокарду [13]. Нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации коронарных артерий с последующей парадоксальной вазоконстрикцией также может приводить к снижению перфузии и ишемии миокарда. Эндотелиальная дисфункция активно моделирует архитектуру бляшек, усиливая их уязвимость к повреждению и разрыву. Эти вазоконстрикторные и воспалительные процессы в атеросклеротически измененных сосудах могут приводить к дестабилизации ИБС и сердечно-сосудистым осложнениям [7, 15]. Маркеры хронического системного воспаления (P-селектин, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α, растворимая молекула межклеточной адгезии, С-реактивный белок [СРБ], фибриноген) взаимосвязаны с эндотелиальной дисфункцией и имеют высокую прогностическую значимость для пациентов с ИБС [5].

Мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых осложнений ИБС включают уменьшение прогрессирования атеросклеротической бляшки, стабилизацию бляшки путем уменьшения воспаления, предотвращение тромбоза в результате изъязвления или разрыва бляшки. Для этого назначаются статины, антитромбоцитарные препараты, а также в соответствии с сопутствующей патологией ингибиторы ангиотензинпревражающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) и β-адреноблокаторы (БАБ). С антиангинальной целью помимо нитратов и их производных, БАБ, блокаторов медленных кальциевых каналов к терапии ИБС могут быть добавлены ивабрадин, никорандил, триметазидин и ранолазин в качестве препаратов второго ряда [6].

Пролонгированные нитраты – одна из наиболее часто используемых групп медикаментов пациентами со стенокардией. Механизм действия нитратов, в процессе метаболизма которых образуется оксид азота, заключается в вызываемой ими вазодилатации, приводящей к депонированию крови в венах и снижению т.н. преднагрузки на сердце, а затем к снижению конечно-диастолического давления в левом желудочке и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Определенную роль в этом действии играет и прямое вазодилатирующее действие нитратов на коронарные артерии, как пораженные атеросклерозом, так и интактные [9, 10]. Однако и клинические, и доклинические исследования показали наличие у этих препаратов эффекта индукции дисфункции эндотелия сосудов и возникновения толерантности при их применении [8].

Активатор калиевых каналов никорандил обладает двойным механизмом действия благодаря наличию в его структуре активной нитратной группы и остатка амидной части никотиновой кислоты. Один из механизмов вызываемой им вазодилатации также запускается высвобождающимся оксидом азота. Второй механизм, связанный с активацией АТФ-зависимых калиевых каналов, приводит к гиперполяризации мембран, ингибированию притока ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов и последующей периферической вазодилатация (непрямое блокирование кальциевых каналов) [1]. В исходе долгосрочной терапии никорандил стабилизировал атеросклеротические бляшки у пациентов со стенокардией, а в исследовании на мышиной модели атеросклероза способствовал уменьшению уровня маркеров оксидативного стресса и провоспалительных цитокинов [2, 3].

Полноценный контроль над симптомами стенокардии зачастую требует сочетания нескольких антиан...

А.С. Адамчик, Ю.А. Солодова