Исследования в области восстановления и реабилитации после инсульта. Проблемы, возможности и сеть борьбы ­ с инсультом Национальных институтов здравоохранения

21.07.2017
449

Departments of Neurology, Anatomy and Neurobiology, and Physical Medicine and Rehabilitation, and the Sue and Bill Gross Stem Cell Research Center, University of California, Irvine; Division of Physical Therapy, Department of Rehabilitation Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA; Atlanta VA Center for Visual and Neurocognitive Rehabilitation, GA; Department of Neurology, University of Iowa, Iowa City; Extramural Research Program, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Department of Rehabilitation Medicine, MedStar National Rehabilitation Hospital, Georgetown University, Washington, DC; Washington DC VA Medical Center; Department of Rehabilitation Sciences, University of Cincinnati, OH; Data Coordination Unit, Department of Public Health Sciences, Medical University of South Carolina, Charleston; Department of Neurosurgery, University of Minnesota, Minneapolis; Office of Clinical Research, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Department of Neurology and Neurological Sciences, Stanford Stroke Center, Stanford University School of Medicine, CA; Stroke Division, Department of Neurology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY; Department of Occupational Therapy, University of Utah, Salt Lake City; Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, IL; Department of Neurology, University of Texas, Houston; Department of Neurology, University of Pittsburgh Medical School, PA; Neuroradiology Section, Department of Radiology, Stanford Healthcare and School of Medicine, CA; University of Cincinnati Gardner Neuroscience Institute and Department of Neurology and Rehabilitation Medicine, University of Cincinnati, OH.

Инсульт является второй ведущей причиной смертности и третьей ведущей причиной количества утраченных лет жизни с поправкой на длительность инвалидизации, несмотря на то что в течение последних 10 лет были разработаны многочисленные методы лечения острого ишемического инсульта. Суровая реальность такова, что в Соединенных Штатах только 5% пациентов с инсультом проходят адекватное лечение [1], что частично обусловлено коротким временны'м окном, составляющим от 3 до 6 ч от момента появления симп­томов, и, тем не менее, у многих из этих 5% развивается стойкая утрата трудоспособности. Методов лечения острого геморрагического инсульта по-прежнему достаточно мало [2].

Параллельно с усилиями по дальнейшему развитию вмешательств при остром инсульте исследователи изучают методы восстановления и реабилитации, для которых временнóе окно измеряется в днях, неделях или месяцах после инсульта. Для достижения этой цели методы терапии направлены на максимизацию функции областей головного мозга, уцелевших после развития инсульта и обеспечивают компенсационные подходы для улучшения ежедневной активности. Стратегии восстановления и реабилитации необходимо рассматривать отдельно ­от стратегий лечения острого инсульта, таких как реперфузия или нейропротекция, заключающихся в уменьшении объема очага ишемического повреждения, включая сохранение тканей в зоне пенумбры и уменьшение размеров окончательного инфаркта.

В доклинических и трансляционных исследованиях успешно идентифицировали многочисленные молекулярные и физиологические события, происходящие ­в нервной системе в течение дней и недель после развития­ инсульта и, соответственно, потенциальные методы восстановительного лечения, нацеленные на эти события для улучшения отдаленных исходов [3, 4]. Параллельно растет объем данных о механизмах восстановления после инсульта у людей. В совокупности эти усилия обеспечивают перевод в клинические исследования несколько классов препаратов, включая малые молекулы, факторы роста, стволовые клетки, моноклональные антитела, методы стимуляции головного мозга, робототехнические и другие устройства, когнитивные стратегии интенсивного обучение и телереабилитацию [5, 6].

Большинство пациентов с инсультом выживают после первоначального события, но в течение многих лет продолжают жить с тяжелой инвалидностью. Действительно, только в Соединенных Штатах число выживших после инсульта пациентов составляет более ­7 млн человек. Таким образом, результаты исследований методов лечения, улучшающих качество жизни пациентов в хроническом периоде инсульта, имеют большое значение. В нескольких исследованиях привели данные о благоприятных исходах в этом отношении, например при использовании терапии, индуцированной ограничением [7], локомоторной тренировки [8], применении флуоксетина [9] и L-DOPA (леводопы) [10]. Однако повсеместное внедрение этих методов лечения в целом остается труднодостижимым [11], и негативные результаты последних исследований [12, 13] подчеркивают необходимость лучшего понимания методов реабилитации и лечения.

Учитывая бремя инсульта в Соединенных Штатах, Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS) сформировал программу борьбы ­с инсультом Национальных институтов здравоохранения (NIH StrokeNet), [14], признавая важность сохранения стратегического баланса скоординированных исследований в области профилактики, лечения и реабилитации. Настоящая статья отражает коллективные мысли рабочей группы NIH StrokeNet Recovery ­and Rehabilitation Working Group с целью обозначить уникальные проблемы и потенциальное решение вопросов восстановления и реабилитации после инсульта. NIH StrokeNet – открытая сеть; концепции испытаний могут быть инициированы исследователями как в NIH StrokeNet, так и за ее пределами, наряду с международным и частным партнерством, чему и способствует эта программа. Доступные цели грантов перечислены ранее [15]; поощряется проведение испытаний 2-й и 3-й фаз. Участвующие в испытаниях клиники могут принимать участие в испытаниях, проводимых NIH StrokeNet, даже если они не входят в эту программу. Рабочая группа ­NIH StrokeNet Recovery and Rehabilitation Working Group оказывает помощь исследователям в подаче заявки ­в NIH StrokeNet по многим аспектам дизайна испытания, как описано ниже, до предоставления официального гранта в отдел исследований. Появление такого подхода позволяет сообществу исследователей по восстановлению/реабилитации после инсульта получить новые и более широкие возможности для клинического применения методов восстановления после инсульта.

Испытания методов восстановления и реабилитации после инсульта не являются просто исследованиями острого инсульта, начинающимися в более поздние временны'е точки. Наоборот, дизайн испытаний методов восстановления и реабилитации должен предусматривать решение вопросов, не связанных с другими областями изучения инсульта. Например, на результаты этих испытаний могут оказывать влияние различия в методах оказания первичной помощи, условий лечения, проведении сопутствующей терапии или наличии медицинской страховки; сроки, необходимые для развития изменений в центральной нервной системе, значительно больше, чем при испытаниях в остром периоде; и для оценки эффектов лечения необходимы различные конечные точки [18]. Вопросы, связанные ­с клиническими испытаниями методов восстановления и реабилитации после инсульта, перечислены ниже (таблица), наряду с обсуждением возможностей решения этих проблем со стороны NIH StrokeNet.

Специфические проблемы проведения исследовани...

Список литературы

  1. Adeoye O., Hornung R., Khatri P., Kleindorfer D. Recombinant tissuetype plasminogen activator use for ischemic stroke ­ in the United States: a doubling of treatment rates over ­ the course of 5 years. Stroke. 2011;42:1952–1955. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.612358.
  2. Adams H.P. Jr, Nudo R.J. Management of patients with stroke: ­ is it time to expand treatment options? Ann Neurol. 2013;74:4–10. doi: 10.1002/ana.23948.
  3. Hermann D.M., Chopp M. Promoting brain remodelling and plasticity for stroke recovery: therapeutic promise and potential pitfalls ­ of clinical translation. Lancet Neurol. 2012;11:369–380. ­ doi: 10.1016/S1474-4422(12)70039-X.
  4. Carmichael S.T. Emergent properties of neural repair: elemental biology to therapeutic concepts. Ann Neurol. 2016;79:895–906. ­ doi: 10.1002/ana.24653.
  5. Cramer S.C. Repairing the human brain after stroke. II. Restorative therapies. Ann Neurol. 2008;63:549–560. doi: 10.1002/ana.21412.
  6. Carter A.R., Connor L.T., Dromerick A.W. Rehabilitation after stroke: current state of the science. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010;10:158–166. doi: 10.1007/s11910-010-0091-9.
  7. Wolf S.L., Winstein C.J., Miller J.P., Taub E., Uswatte G., Morris D. et al; EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: ­ the EXCITE randomized clinical trial. JAMA. 2006;296:2095–2104. doi: 10.1001/jama.296.17.2095.
  8. Duncan P.W., Sullivan K.J., Behrman A.L., Azen S.P., Wu S.S., Nadeau S.E. et al; LEAPS Investigative Team. Body-weight-supported treadmill rehabilitation after stroke. N Engl J Med. 2011;364:2026–2036. doi: 10.1056/NEJMoa1010790.
  9. Chollet F., Tardy J., Albucher J.F., Thalamas C., Berard E., Lamy C. et al. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2011;10:123–130. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70314-8.
  10. Scheidtmann K., Fries W., Müller F., Koenig E. Effect of levodopa ­ in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind study. Lancet. 2001;358:787–790. doi: 10.1016/S0140-6736(01)05966-9.
  11. Bayley M.T., Hurdowar A., Richards C.L., Korner-Bitensky N., Wood-Dauphinee S., Eng J.J. et al. Barriers to implementation of stroke rehabilitation evidence: findings from a multi-site pilot project. Disabil Rehabil. 2012;34:1633–1638. ­ doi: 10.3109/09638288.2012.656790.
  12. Winstein C.J., Wolf S.L., Dromerick A.W., Lane C.J., Nelsen M.A., Lewthwaite R. et al; Interdisciplinary Comprehensive Arm Rehabilitation Evaluation (ICARE) Investigative Team. Effect ­ of a Task-Oriented Rehabilitation Program on Upper Extremity Recovery Following Motor Stroke: The ICARE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:571–581. doi: 10.1001/jama.2016.0276.
  13. Lang C.E., Strube M.J., Bland M.D., Waddell K.J., Cherry-Allen K.M., Nudo R.J. et al. Dose response of task-specific upper limb training in people at least 6 months poststroke: A phase II, single-blind, randomized, controlled trial. Ann Neurol. 2016;80:342–354. ­ doi: 10.1002/ana.24734.
  14. Broderick J.P., Palesch Y.Y., Janis L.S.; National Institutes of Health StrokeNet Investigators. The National Institutes of Health StrokeNet: A User’s Guide. Stroke. 2016;47:301–303. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011743.
  15. Documents. NIH StrokeNet. Available at: www.nihstrokenet.org/documents. Accessed December 13, 2016.
  16. Savitz S.I., Cramer S.C., Wechsler L.; STEPS 3 Consortium. Stem cells as an emerging paradigm in stroke 3: enhancing the development of clinical trials. Stroke. 2014;45:634–639. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.003379.
  17. Campbell G.B., Skidmore E.R., Whyte E.M., Matthews J.T. Overcoming practical challenges to conducting clinical research in the inpatient stroke rehabilitation setting. Top Stroke.Rehabil. 2015;22:386–395. doi: 10.1179/1074935714Z.0000000045.
  18. Cramer S.C., Koroshetz W.J., Finklestein S.P. The case for modalityspecific outcome measures in clinical trials of stroke recoverypromoting agents. Stroke. 2007;38:1393–1395. doi: 10.1161/01.STR.0000260087.67462.80.
  19. Cramer S.C., Dobkin B.H., Noser E.A., Rodriguez R.W., Enney L.A. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of ropinirole in chronic stroke. Stroke. 2009;40:3034–3038. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.552075.
  20. Blanton S., Morris D.M., Prettyman M.G., McCulloch K., Redmond S., Light K.E. et al. Lessons learned in participant recruitment ­ and retention: the EXCITE trial. Phys Ther. 2006;86:1520–1533. ­ doi: 10.2522/ptj.20060091.
  21. Clinicaltrials.gov website. Telerehabilitation in the home versus therapy inclinic for patients with stroke. Unique identifier: NCT02360488. https://www.clinicaltrials.gov/show/NCT02360488. Accessed December 13, 2016.
  22. Nowacki A.S., Zhao W., Palesch Y.Y. A surrogate-primary replacement algorithm for response-adaptive randomization in stroke clinical trials
  23. Cramer S.C., Sur M., Dobkin B.H., O’Brien C., Sanger T.D., Trojanowski J.Q. et al. Harnessing neuroplasticity for clinical applications. Brain. 2011;134(pt 6):1591–1609. doi: 10.1093/brain/awr039.
  24. Urbin M.A., Bailey R.R., Lang C.E. Validity of body-worn sensor acceleration metrics to index upper extremity function in hemiparetic stroke. J Neurol Phys Ther. 2015;39:111–118. doi: 10.1097/NPT.0000000000000085.
  25. Willems D., Salter K., Meyer M., McClure A., Teasell R., Foley N. Determining the need for in-patient rehabilitation services post-stroke: results from eight ontario hospitals. Healthc Policy. 2012;7:e105–e118.
  26. Randolph A.G. The unique challenges of enrolling patients into multiple clinical trials. Crit Care Med. 2009;37(suppl 1):S107–S111. ­ doi: 10.1097/CCM.0b013e3181921c9d.
  27. Dennis M., Wardlaw J., Sandercock P., Signorini D., Warlow C. Families of trials: the answers to all our questions? Cerebrovasc Dis. 1999;9:305–313. doi: 16003.
  28. Myles P.S., Williamson E., Oakley J., Forbes A. Ethical and scientific considerations for patient enrollment into concurrent clinical trials. Trials. 2014;15:470. doi: 10.1186/1745-6215-15-470.
  29. Cumming T.B., Marshall R.S., Lazar R.M. Stroke, cognitive deficits, and rehabilitation: still an incomplete picture. Int J Stroke. 2013;8:38–45. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00972.x.
  30. Nouri S., Cramer S.C. Anatomy and physiology predict response to motor cortex stimulation after stroke. Neurology. 2011;77:1076–1083. doi: 10.1212/WNL.0b013e31822e1482.
  31. Stinear C.M., Barber P.A., Petoe M., Anwar S., Byblow W.D. The PREP algorithm predicts potential for upper limb recovery after stroke. Brain. 2012;135(pt 8):2527–2535. doi: 10.1093/brain/aws146.
  32. Crinion J.T., Leff A.P. Using functional imaging to understand therapeutic effects in poststroke aphasia. Curr Opin Neurol. 2015;28:330–337. doi: 10.1097/WCO.0000000000000217.
  33. Carter A.R., Shulman G.L., Corbetta M. Why use a connectivity-based approach to study stroke and recovery of function? Neuroimage. 2012;62:2271–2280. doi: 10.1016/j.neuroimage.2012.02.070.
  34. Burke Quinlan E., Dodakian L., See J., McKenzie A., Le V., Wojnowicz M. et al. Neural function, injury, and stroke subtype predict treatment gains after stroke. Ann Neurol. 2015;77:132–145. doi: 10.1002/ana.24309.
  35. Biernaskie J., Chernenko G., Corbett D. Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury. J Neurosci. 2004;24:1245–1254. doi: 10.1523/JNEUROSCI.3834-03.2004.
  36. Kerr A.L., Cheng S.Y., Jones T.A. Experience-dependent neural plasticity in the adult damaged brain. J Commun Disord. 2011;44:538–548. doi: 10.1016/j.jcomdis.2011.04.011.
  37. Kleim J.A., Jones T.A. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res. 2008;51:S225–S239. doi: 10.1044/1092-4388(2008/018).
  38. Barbay S., Nudo R.J. The effects of amphetamine on recovery ­ of function in animal models of cerebral injury: a critical appraisal. NeuroRehabilitation. 2009;25:5–17. doi: 10.3233/NRE-2009-0495.
  39. Liebeskind D.S., Albers G.W., Crawford K., Derdeyn C.P., George M.S., Palesch Y.Y. et al. Imaging in StrokeNet: Realizing the Potential of Big Data. Stroke. 2015;46:2000–2006. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009479.
  40. Burke E., Cramer S.C. Biomarkers and predictors of restorative therapy effects after stroke. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13:329. doi: 10.1007/s11910-012-0329-9.
  41. Seitz R.J., Donnan G.A. Recovery Potential After Acute Stroke. Front Neurol. 2015;6:238. doi: 10.3389/fneur.2015.00238.
  42. Borich M.R., Brown K.E., Lakhani B., Boyd L.A. Applications ­ of electroencephalography to characterize brain activity: perspectives in stroke. J Neurol Phys Ther. 2015;39:43–51. doi: 10.1097/NPT.0000000000000072.
  43. Newton J.M., Ward N.S., Parker G.J., Deichmann R., Alexander D.C., Friston K.J., et al. Non-invasive mapping of corticofugal fibres from multiple motor areas–relevance to stroke recovery. Brain. 2006;129(pt 7):1844–1858. doi: 10.1093/brain/awl106.
  44. Wang J., Marchina S., Norton A.C., Wan C.Y., Schlaug G. Predicting speech fluency and naming abilities in aphasic patients. Front Hum Neurosci. 2013;7:831. doi: 10.3389/fnhum.2013.00831.
  45. Corbetta M., Ramsey L., Callejas A., Baldassarre A., Hacker C.D., Siegel J.S. et al. Common behavioral clusters and subcortical anatomy in stroke. Neuron. 2015;85:927–941. doi: 10.1016/j.neuron.2015.02.027.
  46. Liew S.L., Santarnecchi E., Buch E.R., Cohen L.G. Non-invasive brain stimulation in neurorehabilitation: local and distant effects ­ for motor recovery. Front Hum Neurosci. 2014;8:378. doi: 10.3389/fnhum.2014.00378.
  47. Campbell B.C., Donnan G.A., Lees K.R., Hacke W., Khatri P., Hill M.D. et al. Endovascular stent thrombectomy: the new standard of care ­ for large vessel ischaemic stroke. Lancet Neurol. 2015;14:846–854. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00140-4.
  48. Santisteban L., Térémetz M., Bleton J.P., Baron J.C., Maier M.A., Lindberg P.G. Upper Limb Outcome Measures Used in Stroke Rehabilitation Studies: A Systematic Literature Review. PLoS One. 2016;11:e0154792. doi: 10.1371/journal.pone.0154792.
  49. Bernhardt J., Borschmann K., Boyd L., Thomas Carmichael S., Corbett D., Cramer S.C. et al. Moving rehabilitation research forward: Developing consensus statements for rehabilitation and recovery research. Int J Stroke. 2016;11:454–458. doi: 10.1177/1747493016643851.
  50. Saver J.L., Warach S., Janis S., Odenkirchen J., Becker K., Benavente O. et al; National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) Stroke Common Data Element Working Group. Standardizing the structure of stroke clinical and epidemiologic research data: ­ the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) Stroke Common Data Element (CDE) project. Stroke. 2012;43:967–973. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.634352.
  51. Duff S.V., He J., Nelsen M.A., Lane C.J., Rowe V.T., Wolf S.L. et al. Interrater reliability of the Wolf Motor Function Test-Functional Ability Scale: why it matters. Neurorehabil Neural Repair. 2015;29:436–443. doi: 10.1177/1545968314553030.
  52. Yozbatiran N., Der-Yeghiaian L., Cramer S.C. A standardized approach to performing the action research arm test. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22:78–90. doi: 10.1177/1545968307305353.
  53. See J., Dodakian L., Chou C., Chan V., McKenzie A., Reinkensmeyer D.J. et al. A standardized approach to the Fugl-Meyer assessment and its implications for clinical trials. Neurorehabil Neural Repair. 2013;27:732–741. doi: 10.1177/1545968313491000.
  54. Campbell M., Fitzpatrick R., Haines A., Kinmonth A.L., Sandercock P.,­ Spiegelhalter D., et al. Framework for design and evaluation of complex­ interventions to improve health. BMJ. 2000;321:694–696.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также