STROKE №2 / 2017
Исследования в области восстановления и реабилитации после инсульта. Проблемы, возможности и сеть борьбы с инсультом Национальных институтов здравоохранения
Departments of Neurology, Anatomy and Neurobiology, and Physical Medicine and Rehabilitation, and the Sue and Bill Gross Stem Cell Research Center, University of California, Irvine; Division of Physical Therapy, Department of Rehabilitation Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA; Atlanta VA Center for Visual and Neurocognitive Rehabilitation, GA; Department of Neurology, University of Iowa, Iowa City; Extramural Research Program, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Department of Rehabilitation Medicine, MedStar National Rehabilitation Hospital, Georgetown University, Washington, DC; Washington DC VA Medical Center; Department of Rehabilitation Sciences, University of Cincinnati, OH; Data Coordination Unit, Department of Public Health Sciences, Medical University of South Carolina, Charleston; Department of Neurosurgery, University of Minnesota, Minneapolis; Office of Clinical Research, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Department of Neurology and Neurological Sciences, Stanford Stroke Center, Stanford University School of Medicine, CA; Stroke Division, Department of Neurology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY; Department of Occupational Therapy, University of Utah, Salt Lake City; Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, IL; Department of Neurology, University of Texas, Houston; Department of Neurology, University of Pittsburgh Medical School, PA; Neuroradiology Section, Department of Radiology, Stanford Healthcare and School of Medicine, CA; University of Cincinnati Gardner Neuroscience Institute and Department of Neurology and Rehabilitation Medicine, University of Cincinnati, OH.
Инсульт является второй ведущей причиной смертности и третьей ведущей причиной количества утраченных лет жизни с поправкой на длительность инвалидизации, несмотря на то что в течение последних 10 лет были разработаны многочисленные методы лечения острого ишемического инсульта. Суровая реальность такова, что в Соединенных Штатах только 5% пациентов с инсультом проходят адекватное лечение [1], что частично обусловлено коротким временны'м окном, составляющим от 3 до 6 ч от момента появления симптомов, и, тем не менее, у многих из этих 5% развивается стойкая утрата трудоспособности. Методов лечения острого геморрагического инсульта по-прежнему достаточно мало [2].
Параллельно с усилиями по дальнейшему развитию вмешательств при остром инсульте исследователи изучают методы восстановления и реабилитации, для которых временнóе окно измеряется в днях, неделях или месяцах после инсульта. Для достижения этой цели методы терапии направлены на максимизацию функции областей головного мозга, уцелевших после развития инсульта и обеспечивают компенсационные подходы для улучшения ежедневной активности. Стратегии восстановления и реабилитации необходимо рассматривать отдельно от стратегий лечения острого инсульта, таких как реперфузия или нейропротекция, заключающихся в уменьшении объема очага ишемического повреждения, включая сохранение тканей в зоне пенумбры и уменьшение размеров окончательного инфаркта.
В доклинических и трансляционных исследованиях успешно идентифицировали многочисленные молекулярные и физиологические события, происходящие в нервной системе в течение дней и недель после развития инсульта и, соответственно, потенциальные методы восстановительного лечения, нацеленные на эти события для улучшения отдаленных исходов [3, 4]. Параллельно растет объем данных о механизмах восстановления после инсульта у людей. В совокупности эти усилия обеспечивают перевод в клинические исследования несколько классов препаратов, включая малые молекулы, факторы роста, стволовые клетки, моноклональные антитела, методы стимуляции головного мозга, робототехнические и другие устройства, когнитивные стратегии интенсивного обучение и телереабилитацию [5, 6].
Большинство пациентов с инсультом выживают после первоначального события, но в течение многих лет продолжают жить с тяжелой инвалидностью. Действительно, только в Соединенных Штатах число выживших после инсульта пациентов составляет более 7 млн человек. Таким образом, результаты исследований методов лечения, улучшающих качество жизни пациентов в хроническом периоде инсульта, имеют большое значение. В нескольких исследованиях привели данные о благоприятных исходах в этом отношении, например при использовании терапии, индуцированной ограничением [7], локомоторной тренировки [8], применении флуоксетина [9] и L-DOPA (леводопы) [10]. Однако повсеместное внедрение этих методов лечения в целом остается труднодостижимым [11], и негативные результаты последних исследований [12, 13] подчеркивают необходимость лучшего понимания методов реабилитации и лечения.
Учитывая бремя инсульта в Соединенных Штатах, Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS) сформировал программу борьбы с инсультом Национальных институтов здравоохранения (NIH StrokeNet), [14], признавая важность сохранения стратегического баланса скоординированных исследований в области профилактики, лечения и реабилитации. Настоящая статья отражает коллективные мысли рабочей группы NIH StrokeNet Recovery and Rehabilitation Working Group с целью обозначить уникальные проблемы и потенциальное решение вопросов восстановления и реабилитации после инсульта. NIH StrokeNet – открытая сеть; концепции испытаний могут быть инициированы исследователями как в NIH StrokeNet, так и за ее пределами, наряду с международным и частным партнерством, чему и способствует эта программа. Доступные цели грантов перечислены ранее [15]; поощряется проведение испытаний 2-й и 3-й фаз. Участвующие в испытаниях клиники могут принимать участие в испытаниях, проводимых NIH StrokeNet, даже если они не входят в эту программу. Рабочая группа NIH StrokeNet Recovery and Rehabilitation Working Group оказывает помощь исследователям в подаче заявки в NIH StrokeNet по многим аспектам дизайна испытания, как описано ниже, до предоставления официального гранта в отдел исследований. Появление такого подхода позволяет сообществу исследователей по восстановлению/реабилитации после инсульта получить новые и более широкие возможности для клинического применения методов восстановления после инсульта.
Испытания методов восстановления и реабилитации после инсульта не являются просто исследованиями острого инсульта, начинающимися в более поздние временны'е точки. Наоборот, дизайн испытаний методов восстановления и реабилитации должен предусматриват...
