Изменения микробного пейзажа влагалища на фоне комплексного лечения смешанных рецидивирующих вагинальных инфекций

Рецидивирующие смешанные вагинальные инфекции (РСВИ) не только стали эпидемиологической и клинической проблемой, но и могут приводить к серьезным социальным и психологическим последствиям. Понимание механизмов как комменсализма, так и патогенеза необходимо для разработки эффективных стратегий их диагностики и лечения. Несмотря на существование множества терапевтических схем, при менеджменте пациенток со смешанными формами вагинальных инфекций с высокой частотой отмечаются рецидивы заболевания, а повторные назначения антибактериальных препаратов (как системных, так и местных) лишь увеличивают микробную резистентность. В статье рассматривается опыт клинического применения комплексной терапии, включающей деконтаминацию антисептическим препаратом широкого спектра действия (хлорид деквалиния) с последующим пролонгированным применением заместительной терапии пробиотиком, содержащим лиофилизат ацидофильных лактобактерий с низкими дозами эстрогенов.
Цель: Анализ клинической и микробиологической эффективности комплексной местной деконтаминационной (хлорид деквалиния) и контаминационной (ацидофильные лактобактерии в сочетании с ультранизкой дозой эстриола) терапии в лечении РСВИ. 
Материалы и методы: В исследование были включены 124 пациентки с РСВИ (минимум 2 эпизода клинических проявлений в год). Оценка микробиоценоза влагалища проводилась с помощью микроскопии (критерии Hay/Ison) и ПЦР-РВ («Фемофлор 16»). Идентификация видов лактобактерий осуществлялась масс-спектрометрическим методом. Оценка вагинальной микробиоты проведена через 14 дней, 6 и 12 месяцев после окончания лечения.
Результаты: Выявлено, что комплексная местная терапия с пролонгированным этапом контаминации эстриол-содержащими вагинальными пробиотиками при клиническом и микробиологическом мониторинге в течение 12 месяцев показала уменьшение количества клинических рецидивов смешанных форм рецидивирующих вагинальных инфекций в 2,4 раза по сравнению с терапией по стандартной схеме. На фоне длительной контаминации лактобациллярной микрофлорой с донацией микродоз эстриола эффективнее стабилизируются pH вагинального секрета, вагинальный микробиоценоз (критерии Hay/Ison) и нормализуется соотношение «конкурентных» и «слабоконкурентных» лактобактерий, что препятствует развитию дисбиотических нарушений во влагалищной среде.
Заключение: Проведенное нами исследование показало, что длительный курс контаминационной терапии препаратом, содержащим комбинацию лактобактерий с ультранизкой дозой эстрогена, способствующую адгезии лактобацилл к влагалищному эпителию, на фоне местного эмпирического лечения препаратом хлорида деквалиния («Флуомизин») предпочтителен для пациенток с рецидивирующим течением вагинальных инфекций.

Вклад авторов: Куценко И.И. – разработка концепции, анализ и интерпретация полученных данных, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Боровиков И.О. – разработка концепции, сбор, анализ и интерпретация полученных данных, предоставление литературных источников для анализа, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Кравцова Е.И., Авакимян А.А., Андреева А.А. – разработка концепции, анализ и интерпретация полученных данных, предоставление литературных источников для анализа, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи, подготовка работы в части визуализации и отображения данных; Боровикова О.И. – разработка концепции, анализ полученных данных, проведение статистического анализа, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки при проведении исследования.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Куценко И.И., Боровиков И.О., Кравцова Е.И., Авакимян А.А., Боровикова О.И., Андреева А.А. Изменения микробного пейзажа влагалища на фоне комплексного лечения смешанных рецидивирующих вагинальных инфекций.
Акушерство и гинекология. 2024; 3: 153-162
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.67

Симптоматика вульвовагинита, чаще всего проявляющаяся в виде патологических белей с неприятным запахом, зуда, диспареунии, является наиболее распространенной причиной обращения женщин репродуктивного возраста к специалисту [1, 2]. Чаще всего такую клиническую картину вызывают вульвовагинальные инфекции смешанной этиологии, нередко принимающие рецидивирующий характер [3, 4]. Эта нозология в настоящее время стала серьезной эпидемиологической и клинической проблемой, ведущей к крупным социальным и психологическим последствиям. Длительно текущие вагиниты, нелеченые или плохо поддающиеся лечению, могут привести к таким репродуктивным осложнениям, как бесплодие и невынашивание беременности [1, 3, 5, 6]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), IUSTI/ВОЗ и центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) разработали руководящие принципы по лечению выделений из влагалища [2, 7]. Однако, несмотря на эти усилия, случаев рецидивирующих вагинальных инфекций (РВИ) не становится меньше, что, вероятно, обусловлено проблемами правильной постановки диагноза и трудностями в подборе адекватной терапии [4, 8, 9]. В современных исследованиях были высказаны предположения, что не только чрезмерный рост условно-патогенных микроорганизмов является причиной патогенеза смешанных РВИ – существенное значение имеют состав лактобациллярной микрофлоры и доминирование «слабоконкурентных» с условно-патогенной микрофлорой (L. paracasei, L. iners, L. paralimentarius, L. sakei) или обладающих способностью вытеснять нормофлору (L. reuteri, L. plantarum) лактобактерий, что способствует дестабилизации микробиома [10, 11].

Это обусловило необходимость в существенном пересмотре факторов, влияющих на динамику и, следовательно, состав микробных сообществ во влагалище как в норме, так и при патологических состояниях, что в дальнейшем будет способствовать разработке эффективных стратегий диагностики и лечения.

Сообщество микроорганизмов, которые живут внутри или на внешней поверхности человеческого тела, образует человеческую микрофлору/микробиоту, и их геномная конституция называется микробиомом человека [2, 4, 12, 13]. Микробиота человека обычно включает симбионты, которые извлекают выгоду из хозяина, но, в свою очередь, могут не влиять (комменсализм) или положительно (взаимность) и отрицательно (патоген) воздействовать на функционирование, иммунитет и питание хозяина [14]. Во влагалище кооперативные отношения микробов с хозяином обеспечивают первую линию защиты от миграции условно-патогенных микроорганизмов [15]. Состав и структура вагинальной микробиоты были неоднократно описаны в литературе, начиная от анализов с использованием световой микроскопии до высокопроизводительных методов секвенирования [2, 16–20]. Наиболее распространено в составе микробиоты влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста преобладание Lactobacillus, производящих достаточное количество молочной кислоты с рН<4,5 [2, 8, 21, 22]. При этом используемые в последнее время молекулярные методы детекции микрофлоры способствуют получению новых данных о составе микробиоты, облегчая обнаружение плохо культивируемых микроорганизмов, что может привести к созданию уникальных типов состояний микробного сообщества (community state types, CST) [23]. На основании данных об обилии и составе вагинальных видов бактерий у женщин репродуктивного возраста эти CST были классифицированы на 5 основных типов: CST-I, CST-II, CST-III и CST-V характеризуются обилием Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners и L. jensenii, а CST-IV – сочетанием различных факультативных анаэробов с низким уровнем лактобактерий [24, 25]. CST-IV в дальнейшем был разделен на 2 субтипа: CST-IV-А (содержит виды родов Anaeroccocus, Peptoniphilus, Corynebacterium, Prevotella, Finegoldia и Streptococcus) и CST-IV-В (Atopobium, Gardnerella, Sneathia, Mobiluncus, Mеgasphaera и другие таксоны отряда Clostridiales) [24, 25].

Еще одним спорным моментом в характеристике вагинального микробиоценоза является вопрос о доминировании лактобациллярной флоры, которая до настоящего времени считалась основной определяющей «здоровой» микробиоты влагалища, что подтверждалось множеством исследований о ее доминировании более чем у 70% здоровых женщин [26–28]. Однако сейчас это утверждение подвергается существенным сомнениям из-за двух моментов: во-первых, термин «полезный» и «защитный» не в полной мере применим ко всем видам семейства Lactobacillus – например, L. iners, L. jensenii и L. gasseri считаются патогенными из-за их способности повреждать клетки вагинального эпителия, наличия таких факторов вирулентности, как инеролизин и цитолизин, малой выработки перекиси водорода и молочной кислоты, зарегистрированных связей с бактериальным вагинозом и преждевременными родами, и только L. crispatus до сих пор последовательно был связан со стабильным нормоценозом и более низким риском развития вагинальных дисбиозов и вульвовагинитов, что говорит о видоспецифическом воздействии лактобактерий на хозяина [26–29]; во-вторых, представле...

Куценко И.И., Боровиков И.О., Кравцова Е.И., Авакимян А.А., Боровикова О.И., Андреева А.А.