Изменится ли наша клиническая практика при доступности новых методов диагностики, лекарственной терапии и оценки ее эффективности? Клиническое наблюдение: гормонрецепторпозитивный, HER2-негативный метастатический рак молочной железы

Актуальность. Терапевтические возможности гормонрецепторпозитивного (HR+), HER2-негативного (HER2-) метастатического рака молочной железы (мРМЖ) существенно возросли после внедрения в клиническую практику новых лекарственных препаратов для проведения гормонотерапии и их комбинаций с таргетными препаратами. В статье обсуждаются отдельные ключевые вопросы, касающиеся использования новых методов диагностики, лечения и их потенциального влияния на выбор режима лекарственной терапии гормонрецепторпозитивного (HR+), HER2-негативного (HER2-) метастатического рака молочной железы (мРМЖ).
Описание клинического случая. Анализируется клиническое наблюдение пациентки с люминальным типом РМЖ, ранее не получавшей адъювантной гормонотерапии. Спустя 4 года после завершения комбинированной терапии первичной опухоли выявлены множественные костные метастазы без метастатического поражения других систем и органов. В соответствии с планом лечения пациентка получала фулвестрант в терапии первой линии в течение 8 лет, после отмены которой в связи с прогрессированием заболевания рекомендована терапия второй линии: палбоциклиб+летрозол. Результаты генетического исследования получены за месяц до смерти пациентки.
Заключение. При своевременном получении данных о биологическом подтипе опухоли, генетического тестирования, вероятно, обсуждалось бы назначение других режимов лекарственной терапии с более высокой ожидаемой эффективностью. Сегодня молекулярно-генетическое тестирование образца опухоли пациента становится все более доступным. Однако для своевременного безотлагательного исследования необходима доработка логистики и маршрутизации доставки биообразцов пациентов, оформления сопроводительной документации.

Введение

Терапевтические возможности гормонрецепторпозитивного (HR+), HER2-негативного (HER2-) метастатического рака молочной железы (мРМЖ) существенно возросли после внедрения в клиническую практику новых лекарственных препаратов для проведения гормонотерапии и их комбинаций с таргетными препаратами. В клинической практике врача выбор оптимального режима лекарственной терапии для лечения конкретного пациента труден. В статье обсуждаются (основанные на данных доказательной медицины и персональном мнении авторов) отдельные ключевые вопросы, касающиеся использования новых методов диагностики, лечения и их потенциального влияния на выбор режима лекарственной терапии, на которые должен ответить врач при ведении пациентов HR+/HER2 мРМЖ. Полагаем, что все врачи-онкологи в своей клинической практике, проводя терапию пациентам с HR+/HER2 мРМЖ, в большей или меньшей степени анализируют как в процессе, так и/или «post factum» правильность своих действий по выбору методов диагностики, лекарственных препаратов и последовательности их назначения, а также методов оценки эффективности и безопасности проводимой терапии. На наш взгляд, подобный «ретро»-анализ особенно интересен с точки зрения современных диагностических и лечебных возможностей.

Клинический случай

Женщина 1959 г.р., пременопауза, рост – 163, масса тела – 84 кг. Под наблюдением с 2008 г. с диагнозом «рак правой молочной железы рТ2рN0сМ0 [IIа-ст., 2-й кл. группа]. Состояние после комбинированной терапии: радикальная мастэктомия справа (2008); 6 курсов адъювантной химиотерапии (доцетаксел/доксорубицин), завершенной в феврале 2009 г.

По данным морфологического и иммуногистохимического исследований: инвазивная карцинома 3-й степени злокачественности; лимфоузлы без метастазов. РЭ (рецепторы к эстрогену) – 3 балла (низкий уровень), РП (рецепторы к прогестерону) – 7 баллов (высокий уровень), HER2new – 0.

От проведения рекомендованной адьювантной терапии (тамоксифен) пациентка воздержалась. Регулярно проходила обследование и наблюдалась онкологом.

В 2012 г. жалобы на боли в костях скелета, не купируемые приемом нестероидных анальгетиков. При сцинтиграфии костей и компьютерной томографии (КТ) (09.2012) выявлены множественные костные метастазы литического и смешанного характера. Метастазов другой локализации не выявлено.

Таким образом, у пациентки с люминальным типом РМЖ, ранее не получавшей адъювантной гормонотерапии, спустя 4 года после завершения комбинированной терапии первичной опухоли выявлены множественные костные метастазы без метастатического поражения других систем и органов по данным КТ с внутривенным контрастированием.

Самая многочисленная и гетерогенная группа больных – пациенты с гормонопозитивным, Her2-негативным вариантами РМЖ. Выбор оптимальной терапии для конкретного пациента не всегда прост, поскольку возможности лечения люминального мРМЖ после внедрения в клиническую практику новых препаратов и режимов лекарственной терапии существенно расширились.

Первоначально пациентке планировали выполнение овариэктомии (пременопауза, затруднен регулярный контроль уровня гормонов сыворотки крови) с последующим назначением ингибитора ароматазы. Однако после завершения обследования план лечения был пересмотрен в пользу назначения фулвестранта в терапии первой линии. Обоснованием для изменения плана лечения послужили анамнестические данные, биологический подтип опухоли, длительность безрецидивного периода, изолированные костные метастазы в отсутствие метастатических очагов другой локализации и результаты международных рандомизированных клинических исследований, продемонстрировавших преимущество фулвестранта в терапии первой линии больных РМЖ с изолированными метастазами в кости по сравнению с анастразолом [1].

В соответствии с планом лечения с сентября 2012 г. пациентка получала фулвестрант 500 мг внутримышечно каждые 28 дней (в 1-й месяц терапии: в 1, 15, 28-й дни) и бисфосфонаты (зомета 4 мг внутривенно каждые 28 дней в течение 2 лет).

Спустя 2 года от начала терапии бисфосфонатами (2014) диагностирован остеонекроз нижней челюсти. Проведена симптоматическая терапия. После купирования явлений остеонекроза нижней челюсти терапия бисфосфонатами продолжена в поддерживающем режиме (введение зометы каждые 6 месяцев).

В результате терапии фулвестрантом достигнут частичный регресс костных метастазов (КТ): склерозирование литических очагов, стабилизация склеротических очагов, купирование болевого синдрома. Осложнений терапии фулвестрантом на протяжении всего периода лечения не зарегистрировано. Таким образом при минимально токсичном лечении достигнут длительный контроль метастатического процесса в костях.

Ухудшение самочувствия с июля 2020 г.: жалобы на головные боли, нарушение походки. Для исключения метастатического поражения головного мозга выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (24.07.2020): выявлены МР-признаки асимметричной (D>S) внутренней неокклюзионной гидроцефалии. Единичные очаговые измене...

М.М. Константинова, Л.И. Кузина