Изолированная тератозооспермия: есть ли место антиоксидантной терапии?

При идиопатических формах изолированной тератозооспермии появляется все больше новых данных, вводящих в замешательство клиницистов. Некоторые исследователи утверждают, что при 0–1% нормальных форм сперматозоидов морфология сама по себе не может быть прогностическим показателем рождаемости как при естественном планировании беременности, так и при использовании методов вспомогательной репродукции. В связи с этим активно ведется поиск возможных причин тератозооспермии и альтернативных методов терапии помимо известных инвазивных и дорогостоящих процедур. Имеются убедительные данные, согласно которым активные формы кислорода служат основанием появления аномальных сперматозоидов в эякуляте. Аномальная морфология может сопровождаться повреждениями ДНК сперматозоида, нарушениями конденсации хроматина и связанными с ними неудачными исходами беременностей. Большинство исследований демонстрирует положительную динамику при применении антиоксидантов. В данном обзоре литературы рассмотрены механизмы участия оксидативного стресса и фрагментации ДНК в образовании морфологически аномальных сперматозоидов и варианты медикаментозного преодоления тератозооспермии, а также даны собственные рекомендации по применению антиоксидантов в случае идиопатических форм мужского бесплодия.

Тератозооспермия может быть определена как аномальная морфология сперматозоидов, которая влияет на фертильность мужчин. Действующее руководство ВОЗ пятого издания (2010) определяет пороговое значение в 4% морфологически нормальных форм как нижний 5-й процентиль когорты мужчин, достигших беременности у супруги за ≤12 мес. На практике это означает, что большинство фертильных мужчин будут иметь более высокий процент морфологически нормальных сперматозоидов. Большинство обследованных мужчин, зачавших в течение года, имели 15% нормальных форм по строгим критериям (медианный 50-й процентиль) [1]. Следует подчеркнуть, что эталонные значения параметров спермы не совпадают с минимальными, необходимыми для зачатия. Мужчины с переменными значениями вне контрольных диапазонов могут быть фертильными. И наоборот, пациенты со значениями в контрольном диапазоне все еще могут оставаться бесплодными [2].

Первоначально строгая морфологическая система оценки сперматозоидов была разработана как прогностический инструмент успеха экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В 1986 г. T. Kruger и соавт. [3] описали критерии классифицирования сперматозоидов (критерии Крюгера/Тигерберга). В случае если нормальные формы составляли от 0 до 4%, шансы на репродуктивный успех были низкими, в диапазоне от 5 до 14% – пограничными, выше 14% – высокими [3]. В упомянутом выше руководстве ВОЗ (2010) рекомендовано использовать строгие критерии для определения нормального сперматозоида и дано точное его определение, а также представлены схематичные рисунки различных дефектов [4, 5]. В некоторых странах применяются другие классификации. Например, модифицированную классификацию Дэвида использует подавляющее большинство лабораторий Франции. Данная классификация включает очень подробное фенотипирование, но подвергается критике, поскольку определяет «пограничные формы и субформы» как нормальные [6, 7]. На самом деле именно критерии «пограничного» внешнего вида сперматозоида в определении его нормальности вызывают основные прения и меняются с течением времени [5].

Общее снижение качества спермы за последние полвека стало предметом жарких дискуссий, хотя заметная часть обсуждений была сосредоточена на снижении количества сперматозоидов [8, 9]. Так, за последние 20 лет сообщается о снижении нормальных форм на 0,3–1,04% в год в популяции здоровых доноров [10, 11].

К предполагаемым причинам такого резкого снижения качества сперматозоидов в популяции мужчин за последние годы относят [6, 8, 12]:

• внедрение строгих критериев оценки (классификационный дрейф);
• выявление и введение с течением времени новых критериев для морфологических аномалий сперматозоидов;
• истинное снижение из-за влияния негативных факторов окружающей среды.

Оценка и клиническое значение морфологии сперматозоидов всегда были и остаются предметом обсуждения, поскольку исследование расценивается как субъективное, выполняемое под контролем человеческого глаза. Даже сегодня большинство современных компьютерных систем анализа морфологии сперматозоидов по-прежнему в значительной степени зависят от навыков оператора и страдают от тех же технических проблем, что и Руководство по оценке морфологии сперматозоидов. Это связано с методами подготовки, фиксации и окрашивания мазков спермы, которые оказывают серьезное влияние на результаты оценки морфологии сперматозоидов [13, 14]. Вопрос ухудшения качества спермы, включая морфологию сперматозоидов, приобретает важное значение из-за признания нескольких других текущих тенденций. К ним относят снижение не только количества и качества сперматозоидов, но и общего репродуктивного здоровья, включая увеличение выявленных случаев рака яичек и крипторхизма на фоне общего увеличения тестикулярной дисфункции (концепция синдрома дисгенезии яичек) [15, 16].

Прогностическая значимость морфологии сперматозоидов

Высказано предположение, будто потеря прогностической ценности доли нормальных форм (НФ) сперматозоидов по большей части обусловлена классификационным дрейфом во временной перспективе. Когда морфология сперматозоидов оценивалась менее строго, меньшее количество мужчин имели тератозооспермию, но морфология была прогностическим инструментом. Авторы связывают классификационный дрейф с изменениями в технике подготовки перпаратов, методах обучения и отсутствием единого международного стандарта для определения нормальных форм [12].

Естественное планирование. Вполне вероятно, что методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) применяются несколько поспешно и следует обсудить с пациентом альтернативные методы терапии [17]. В единственном доступном нам на сегодняшний день исследовании, рассматривающем естественное планирование при выраженной изолированной тератозооспермии [17], продемонстрировано, что мужчины с полным отсутствием нормальных форм (0%) по строгой морфологии имеют достаточно высокие показатели достижения беременности без применения ЭКО, что идет вразрез с устоявшейся догмой о необходимости методов ВРТ при выраженной ...

Е.А. Ефремов, Е.В. Касатонова, Я.И. Мельник, А.А. Никушина