Урология №5 / 2021
Изучение структуры и микрофлоры тканей уретры при уретральном болевом синдроме
1) ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород, Россия;
2) ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, Москва, Россия
Введение. Уретральный болевой синдром (УБС) – это состояние, при котором без видимых причин появляется персистирующая или рецидивирующая боль в уретре в отсутствие подтвержденной инфекции и других очевидных местных патологических изменений. Изучение патогенетических аспектов УБС важно в первую очередь для понимания причин возникновения недуга, для назначения эффективного лечения, поскольку четкие рекомендации к профилактике и лечению данного заболевания отсутствуют.
В данной работе представлен передовой опыт нашей исследовательской группы по изучению состояния уретры прижизненным методом визуализации – кросс-поляризационной оптической когерентной томографией (КП ОКТ), а также результаты проведенного анализа микрофлоры тканей уретры.
Цель работы: поиск пусковых факторов возникновения УБС и характера изменений тканей уретры с использованием данных: 1) о сопутствующих заболеваниях, 2) о структурных изменениях тканей уретры при УБС по сравнению с их состоянием при хронических воспалительных заболеваниях нижних мочевыводящих путей, 3) о составе микрофлоры тканей уретры.
Материалы и методы. Состояние уретры изучено у 109 пациенток: из них 55 с УБС (гр. УБС), не имевших клинических проявлений воспаления; 41 – с воспалительными заболеваниями нижних мочевыводящих путей инфекционного генеза (гр. В); у13 пациенток с камнями верхних мочевыводящих путей без явлений пиелонефрита уретра принята за норму (гр. Н). Всем выполнены клинический минимум исследований, а также цистоскопия с изучением структуры шейки мочевого пузыря и уретры методом прижизненного исследования тканей – КП ОКТ. Использован прибор «ОКТ-1300У», работающий на длине волны 1300 нм. Для определения возможной роли фоновых заболеваний в развитии УБС выполнен анализ сопутствовавшей патологии, предшествовавшей развитию УБС. Для анализа связи изменений в тканях уретры с составом ее микрофлоры выполнено ПЦР-исследование биоптатов из проксимального сегмента уретры у 13 больных УБС.
Результаты. Качественное сравнение толщины уретральной стенки и характера ОКТ-сигнала, наблюдаемых с помощью КП ОКТ в исследуемых группах пациенток, позволило установить, что состояние эпителия и соединительнотканных структур слизистой оболочки у больных УБС не является нормой, изменения схожи с таковыми при хроническом воспалении.
Изменения характера ОКТ-сигнала зафиксированы во всех отделах уретры, однако в средней трети они наиболее выражены и наиболее критичны. При УБС ярко выражена реорганизация компонентов соединительнотканной стромы. Выраженный фиброз подэпителиальных структур (увеличение яркости сигнала в кросс-канале КП ОКТ изображений по сравнению с нормой) с их утолщением зафиксирован в 48,2% наблюдений, а истончение/отсутствие визуализации эпителиального слоя выявлено в 20,5%, при хроническом воспалении – 55,5 и 40,6% наблюдений соответственно. По результатам ПЦР только у одной пациентки выявлена существенная бактериальная обсемененность биоптата (ОБМ=104,7). Во всех остальных случаях общая бактериальная обсемененность биоптатов была на уровне отрицательного контроля.
Выводы. У пациенток с УБС выявлено наличие нескольких сопутствующих (чаще всего хронических) заболеваний, что может служить преморбидным фоном и одним из пусковых факторов возникновения, а главное – поддержания УБС. Проведенные пилотные ПЦР-исследования биоптатов из проксимального сегмента уретры свидетельствуют о том, что низкие значения бактериальной обсемененности у большинства пациенток с УБС не исключают возможной роли бактерий в развитии заболевания у части пациентов.
Примененный в данной работе метод КП ОКТ – на сегодняшний день единственный прижизненный метод визуализации слизистой оболочки уретры, который в режиме реального времени дает представление о структурных изменениях в эпителиальном (атрофия или гиперплазия) и соединительнотканном (активное или латентное воспаление с клеточной инфильтрацией или фиброз) слоях уретры, позволяя лучше понимать патогенез заболевания и проводить мониторинг проводимой терапии.
Введение. Уретральный болевой синдром (УБС) – это состояние, при котором без видимых причин появляется персистирующая или рецидивирующая боль в уретре в отсутствие подтвержденной инфекции и других очевидных местных патологических изменений [1]. Считают, что до трети женщин всех возрастов предъявляют жалобы на боли в области уретры, малого таза, дискомфорт при мочеиспускании, половой жизни [2], при этом в 40% наблюдений жалобы обусловлены уретритом и УБС [3]. Как правило, симптомокомплекс УБС считают синонимом клинического диагноза и этот диагноз – диагноз «исключения». Изучение патогенетических аспектов важно в первую очередь для понимания причин возникновения недуга, для назначения эффективного лечения, поскольку четкие рекомендации к профилактике и лечению данного заболевания отсутствуют.
УБС является компонентом хронической тазовой боли, определяющим признаком которой считают отсутствие доказанной инфекции или другой очевидной локальной патологии, которая может объяснить боль [1]. Если в 2010 г. в рекомендациях EAU отмечено, что исследования, которые могли бы ответить на вопрос, как часто может иметь место дизурия в присутствии строго негативных результатов исследований мочевого пузыря и уретры, не проводились [4], то в настоящее время стереотипы, принятые в диагностике заболеваний мочеполовой системы, меняются.
В 2012 г. опровергнут факт наличия стерильности мочи у человека. Геномные подходы к диагностике показали, что традиционные микробиологические методы не позволяют идентифицировать все разнообразие видов микробов, присутствующих в моче [5, 6]. По результатам бактериологического исследования мочи даже у здоровых мужчин и женщин в 100% наблюдений доказано присутствие многокомпонентных аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов. Кроме микробиоты в моче показано присутствие в небольшом проценте виробиоты [5]. Не исключается роль микрофлоры в развитии гиперактивности мочевого пузыря [7]. Выявлены отличия микробиот мочи здоровых добровольцев и пациентов с синдромом хронической тазовой боли [8]. Работами Г. А. Осипова (2016) показано, что местом обитания анаэробов могут быть плотные мукопептиды слизистых оболочек кишечника, дыхательных путей, а также урогенитального тракта [9]. Вопрос о локализации вирусо-бактеральных ассоциаций мочеполовой системы остается открытым, не исключена вероятность нахождения этих микроорганизмов непосредственно в тканях мочевого пузыря и уретры, что при неблагоприятном фоне может провоцировать хронический воспалительный процесс и, соответственно, служить фоном для развития функциональных нарушений. Есть основания полагать, что причина развития воспалительного процесса при УБС находится в самих тканях уретры (показано нашими исследованиями ранее [10]) и служит дополнительным стимулом нарушения микроциркуляции, иннервации, функционирования уретры, оказывая косвенное влияние на появление болей.
Поскольку УБС как компонент хронической тазовой боли является полиэтиологическим синдромом, соответственно, и анализ состояния нижних мочевыводящих путей, поиск оптимального подхода к лечению требуют от врача мультимодального подхода [11, 12]. Диагностический арсенал для пациенток с подозрением на УБС включает физикальный осмотр, бимануальное исследование на кресле с пальпацией уретры и стенок влагалища, УЗИ-исследование органов малого таза, в том числе уретры. Причем, при широко применяемом методе исследования нижних мочевыводящих путей (цистоскопии) уретра остается неосмотренной.
Многообещающим методом исследования изменений в структуре уретральной стенки является оптическая когерентная томография (ОКТ) [13]. Будучи методом прижизненной визуализации, ОКТ имеет пространственное разрешение порядка 10–15 мкм при глубине зондирования 1–1,5 мм.
ОКТ относится к методам так называемой мезоскопии и позволяет характеризовать изменения нормальной структуры тканей при развитии патологии на уровне их общей архитектоники (по свойствам общего обратного рассеяния зондирующего излучения). Использование поляризационно-чувствительных разновидностей метода (поляризционно-чувствительная (ПЧ) ОКТ и кросс-поляризационная (КП) ОКТ), дает возможность регистрировать изменения состояния волокнистых компонентов тканей (например, коллагеновых волокон) по свойствам двулучепреломления и кросс-рассеяния, позволяя прицельно анализировать только эти структуры [14, 15].
Несмотря на значительный мировой опыт применения метода ОКТ во многих областях медицины, в том числе в урологии (для дифференциации воспалительных и опухолевых процессов мочевого пузыря [16], выявления рака простаты и определения границ резекции [17], рака мочеточников [18]), для исследования стенок женской уретры у больных с УБС метод ранее не применялся.
В работе представлены передовой опыт нашей исследовательской группы по изучению состояния уретры прижизненным методом визуализации – КП ОКТ и результаты проведенного анализа микрофлоры тканей уретры.
Цель работы: поиск пусковых факторов возникновения УБС и хар...
