Акушерство и Гинекология №3 (приложение) / 2023
КРАТКИЙ АЛГОРИТМ «ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РУБЕЦ НА МАТКЕ, ТРЕБУЮЩИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ»
Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде, – состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одной или нескольких операций кесарева сечения (КС) в анамнезе либо других хирургических вмешательств на матке [1–6].
Диагностика
Диагноз послеоперационного рубца матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании указания на миомэктомию (или другие операции) со вскрытием полости матки или родоразрешение путем операции КС в анамнезе.
На состоятельность рубца на матке и возможность самопроизвольного родоразрешения указывает отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, кровянистых выделений из половых путей и гипоксии плода по данным кардиотокографии (КТГ) [6, 17].
К факторам, повышающим вероятность успешных влагалищных родов (ВР), относят:
- наличие в анамнезе ВР до или после проведенного КС [4, 15–22];
- зрелая шейка матки на момент начала родов [23, 28–31];
- спонтанное развитие родовой деятельности.
К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят:
- такие показания к предшествующему КС, как диспропорция размеров таза и плода, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки [17, 23–25];
- гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза в послеоперационном периоде;
- ожирение у матери (индекс массы тела более 30 кг/м2) [32–34] и сахарный диабет [4, 15, 16, 34];
- возраст матери >40 лет;
- индукция родов, которая требует использования мероприятий по дозреванию шейки матки;
- многоводие [4,16];
- преэклампсия [4,15, 37, 38];
- макросомия плода;
- клинически узкий таз (особенно при массе плода >4000 г) [24, 39, 47, 48];
- слабость родовой деятельности и дистоция шейки матки [4, 16, 35].
Для оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке возможно использование калькуляторов риска [26, 27].
Не влияют на вероятность успешных ВР: компенсированный гестационный сахарный диабет (без макросомии плода) и недоношенная беременность [4, 15, 27, 34, 40].
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода не рекомендовано проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родовой деятельности [49, 50]. Толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения и при отсутствии других признаков неполноценности рубца может не измеряться [49, 50]. При этом следует обращать внимание на неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком.
Рекомендовано проведение УЗИ матки и придатков в раннем послеродовом периоде для оценки состояния стенки матки [3, 4, 49, 51].
В сложных клинических ситуациях с целью дифференциальной диагностики возможно проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза.
Лечение
Медикаментозные методы лечения
Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов [52, 53].
Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС [4, 46, 54].
Преиндукция и индукция родов должны проводиться после оценки акушерской ситуации и фак...
