Кажущаяся простота

Человеческие память и внимание характеризуются высокой избирательностью. Информационно или эмоционально окрашенные факты и события быстро и достаточно легко фиксируются, превращаясь в объект для последующего анализа и осмысления. Рутинные же события и явления, повторяющиеся регулярно, как правило, проходят мимо нашего внимания, редко оставляя значимый след. В полной мере эти свойства присущи клиническому мышлению. Внимание привлекают яркие клинические случаи, необычные описания пациентом своих ощущений, нестандартное изложение жалоб и пр. Напротив, ситуации, с которыми мы сталкиваемся регулярно, которые кажутся или являются на самом деле шаблонными, банальными, не привлекают нашего внимания и не вызывают особого интереса. Такая ситуация может оказаться достаточно опасной, так как часто за обыденными, казалось бы, жалобами могут скрываться самые разнообразные клинические синдромы и заболевания. Сложности сбора анамнеза зачастую усугубляются катастрофической нехваткой времени на общение с пациентом, в особенности в условиях амбулаторного приема, трудностями, которые испытывает больной при изложении истории своего заболевания или формулировке жалоб. В связи с этим попытки посмотреть на пациента иными глазами, иначе интерпретировать рассказанное им зачастую могут принести больше пользы для правильной постановки диагноза, чем инструментальные методы обследования.

У врача зазвонил телефон

Пациента, про которого пойдет речь в данной истории, на консультацию невролога направил коллега-хирург. Сам больной, мужчина около 70 лет, заочно, по телефону, обратился к нему по поводу боли в области поясницы.

При расспросе оказалось, что боли указанной локализации беспокоят его более 20 лет.

По два-три раза в год наблюдались обострения, боль при этом носила умеренный характер, провоцировалась физическими нагрузками, резкими наклонами, длительным пребыванием в неудобном положении, купировалась на протяжении одной-полутора недель пероральным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков. По этому поводу за медицинской помощью не обращался. Настоящее обострение возникло вне связи с какими-либо внешними причинами две недели назад. Убедительных отличий болевого синдрома от испытываемых ранее ощущений сам больной не отмечал. По телефону пациент получил рекомендации принимать диклофенак по 100 мг два раза в сутки, мидокалм по 150 мг три раза в сутки и перорально — комплекс витаминов группы В. Кроме того, он получил четыре внутримышечных инъекции дексаметазона по 8 мг в сутки. На фоне лечения самочувствие несколько улучшилось, боли стали менее интенсивными, однако вновь усилились три дня назад. Тогда же изменился их характер: стали распространяться в область подреберий с обеих сторон, приобретя, по сути дела, опоясывающий характер. С тех же пор боли стали беспокоить не только днем, при движении, но и во время ночного сна, в лежачем положении. Прием обезболивающих препаратов стал оказывать незначительный эффект, в связи с чем самостоятельно, без совета врача, пациент периодически принимал другие противоболевые препараты. В амбулаторных условиях была выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника, выявившая протрузии дисков размером 2—3 мм, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов. Сужения позвоночного канала выявлено не было.

Из анамнеза жизни известно, что у пациента на протяжении 15 лет повышается артериальное давление (максимальные зарегистрированные цифры — 170/85 мм рт.ст.). Систематически его уровень он не контролировал, лечения не получал. 15 лет назад по поводу остро возникшей боли в эпигастрии была проведена гастроскопия, выявившая множественные эрозии слизистой желудка. Получал консервативную терапию по поводу гастродуоденита (препараты назвать не может), после достижения ремиссии лечение прекратил и в последующем по этому поводу за медицинской помощью не обращался. Других хронических заболеваний нет, травм, оперативных вмешательств не было. Будучи пенсионером продолжает работать на административной должности, работа связана со значительными эмоциональными нагрузками. Физические нагрузки регулярные. Курит по 10—15 сигарет в сутки.

При осмотре — удовлетворительное состояние. Выглядит моложе своих лет, энергичен, подвижен, однако объем движений в поясничном отделе ограничен из-за опасения возникновения болевых ощущений. Астенического телосложения, пониженного питания, артериальное давление — 150/90 мм рт. ст. на обоих предплечьях. Обращает на себя вним...

Павел Камчатнов