Как помочь пациентам с хронической ежедневной головной болью?

Лечение пациентов с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) – одна из самых трудных задач в неврологической практике. Сочетание лекарственной и нелекарственной терапии – основа современного подхода к лечению ХЕГБ. В нашей стране под фармакотерапией головной боли нередко подразумевают назначение нейрометаболических и сосудорасширяющих препаратов, а под нелекарственной терапией – массаж, физиотерапию и мануальную терапию. В мировой практике указанные методы не имеют доказательной базы эффективности и не рекомендуются для лечения ХЕГБ. В статье рассмотрены современные эффективные методы лечения пациентов с ХЕГБ. Представлены результаты собственного наблюдения 62 пациентов (6 мужчин и 56 женщин) с ХЕГБ в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст47,19±11,79 года), проведен анализ факторов неэффективности предшествующего лечения. На клиническом примере продемонстрировано эффективное лечение пациентки, страдающей ХЕГБ, с использованием поведенческой терапии и антидепрессанта дулоксетин (Симбалта). Представлены данные об эффективности применения дулоксетина при ХЕГБ. Подчеркивается, что дулоксетин– эффективный и хорошо переносимый препарат для лечения пациентов с ХЕГБ и такими коморбидными заболеваниями, как тревожное и депрессивное расстройства, хроническая неспецифическая боль в нижней части спины, фибромиалгия.

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) значимо снижает качество жизни, приводит к снижению трудоспособности и инвалидности пациентов [1]. Установлено, что ХЕГБ страдают 4–5% населения, из них каждый третий принимает избыточное количество обезболивающих препаратов [2]. В специализированных центрах лечения ГБ пациенты с ХЕГБ составляют большинство обращающихся за помощью, из них 50–82% злоупотребляют обезболивающими препаратами [3].

ХЕГБ – это не диагноз [4] и не классификационная единица [5]. Под термином ХЕГБ подразумевают гетерогенную группу ГБ, возникающих не менее 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев [4].

Диагноз ХЕГБ основывается на исключении симптоматического генеза ГБ, установлении типа первичной ГБ, выявлении коморбидных психических заболеваний и других сочетанных расстройств, изучении истории приема лекарств пациентом [3].

Лечение пациентов с ХЕГБ – одна из самых трудных задач в неврологической практике, причем эффективная помощь данной категории больных может значимо менять качество их жизни, улучшая ее профессиональную, социальную и личную сферы [4]. Сочетанное применение фармакотерапии и нелекарственных методов – основа современного подхода к лечению пациентов с ХЕГБ [3]. Лекарственная терапия делится на 2 основные группы: 1) средства для купирования приступов ГБ (простые и комбинированные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также препараты для купирования мигрени – эрготамины и триптаны); 2) средства профилактической терапии, направленной на предупреждение приступов ГБ (антидепрессанты, антиконвульсанты, а также назначаемые при мигрени β-адреноблокаторы, инъекции ботулотоксина типа А) [3]. В мировой практике лечения ХЕГБ широко применяются такие нелекарственные методы, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), биологическая обратная связь (БОС) и релаксация [3, 6–8]. Данные методы характеризуются высоким уровнем доказательности рекомендаций для лечения мигрени и головной боли напряжении (ГБН) [6, 7]. Лечебная гимнастика – дополнительный нелекарственный метод, включаемый во все междисциплинарные программы ведения пациентов с ХЕГБ [9]. Применение массажа, физиотерапии, акупунктуры, мануальной терапии в качестве дополнительных методов лечения возможно, однако они не имеют достаточной доказательной базы эффективности, не обеспечивают продолжительность клинического эффекта и не являются современными средствами выбора в лечении ХЕГБ [9].

Комбинация фармакотерапии и поведенческой терапии (КПТ, БОС, метод релаксации) эффективна в лечении большинства пациентов с ХЕГБ [3]. Поведенческая терапия обеспечивает поддержание клинического эффекта после прекращения приема профилактической фармакотерапии [10].

В клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обращается большое количество пациентов, которые длительное время страдают ХЕГБ и не получают эффекта от лечения.

В связи с этим актуальным представляется анализ факторов неэффективности лечения пациентов с ХЕГБ, типичной практики их ведения, представлений пациентов об их заболевании и возможностях их эффективного лечения, что и послужило целью нашего исследования.

Материал и методы исследования

В исследование включались пациенты от 18 лет и старше с наличием ХЕГБ в соответствии с критериями Международной классификации головных болей (МКГБ) 3-го пересмотра [11], которые находились на обследовании и лечении в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Всем пациентам проводились соматическое и неврологическое обследования, консультация психиатром. Для психологической оценки использовались шкала депрессии Бека, шкала личностной и ситуативной тревожности Спилбергера–Ханина, индекс влияния ГБ, шкала катастрофизации боли, шкала стратегий преодоления боли, Лидский опросник зависимости от обезболивающих препаратов. Пациентам, предъявляющим жалобы на нарушения памяти, предлагалась Монреальская шкала когнитивной оценки. Проспективный анализ клинико-психологических параметров пациентов проводился до лечения, через 3 и 6 месяцев от начала лечения. В исследование вошли 62 пациента (6 мужчин и 56 женщин) с ХЕГБ в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст – 47,19±11,79 года). Диагноз лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ) ставился в соответствии с критериями МКГБ 3-го пересмотра [11].

На стационарном и последующем амбулаторном этапах проводилось комбинированное лечение, включившее фармакотерапию, КПТ, метод релаксации и лечебную гимнастику. При ЛИГБ на стационарном этапе проводилась терапия периода отмены: 1) прекращение употребления обезболивающих препаратов, вовлеченных в формирование ЛИГБ (для всех пациентов); 2) парентеральная терапия дексаметазоном в течение 7 дней (при рецидиве или тяжелой ЛИГБ) [12]. Лекарственные препараты назначались с учетом клинических рекомендаций по ГБ Европейской федерации неврологических сообществ, сопутствующих заболеваний и коморбидных психических расстройств [7, 8]. КПТ проводилась в форме 8 ин...

В.А. Головачева, В.А. Парфенов