Как повысить желудочно-кишечную безопасность терапии антикоагулянтами при фибрилляции предсердий

Использование прямых оральных антикоагулянтов может стать причиной желудочно-кишечных крово­течений. Каковы риски и каким образом можно профилактировать данное осложнение, рассказала докт. мед. наук, проф., замдиректора по научной работе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова — ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», врач-кардиолог Юлия Викторовна КОТОВСКАЯ.

— Внедрение в клиническую практику современных прямых оральных антикоагулянтов сделало антикоагулянтную терапию более удобной?

— Первыми оральными антикоагулянтами (ОАК), внедренными в клиническую практику во второй половине прошлого столетия для применения у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), протезированными клапанами сердца, тромбозом вен конечностей, тромбоэмболией легочной артерии, явились антагонисты витамина К (АВК). В дальнейшем появились прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): дабигатран — в 2009 году, ривароксабан и апиксабан — в 2011-м, эдоксабан — в 2013-м. Данные препараты имеют ряд преимуществ, в отличие от АВК, в частности, в виде отсутствия необходимости мониторирования международного нормализованного отношения (МНО), а также меньшего риска межлекарственных взаимодействий. Многочисленные рандомизированные клинические исследования в разных популяциях пациентов, в которых сравнивались ПОАК с АВК, показали, что не во всех, но в большинстве клинических ситуаций ПОАК имеют благоприятный профиль безопасности, по крайней мере, не уступая АВК.

— Решили ли ПОАК проблему желудочно-кишечных кровотечений?

— И АВК, и ПОАК могут приводить к развитию кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом риски развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) на фоне применения антикоагулянтов разнятся, в зависимости от дизайна и популяции исследования, применяемого ПОАК и их доз. Так, в исследовании ARISTOTLE апиксабан продемонстрировал сходный с варфарином риск ЖКК. В исследовании RE-LY дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки демонстрировал больший риск ЖКК в сравнении с варфарином, но в дозе 110 мг 2 раза в сутки тенденция не достигала статистической значимости. В исследовании ROCKET AF большие ЖКК статистически значимо чаще встречались в группе ривароксабана, чем в группе варфарина. В целом следует подчеркнуть, что при использовании ПОАК проб­лема профилактики желудочно-кишечных кровотечений крайне актуальна. Например, в последние годы, можно сказать, на фоне того, как ПОАК вытесняют АВК у пациентов с фибрилляцией предсердий, наблюдается некоторое снижение частоты ЖКК как из верхних, так и из нижних отделов ЖКТ, смертность от них остается высокой, находясь на уровне 10—20%.

— Различается ли локализация ЖКК при использовании разных оральных антикоагулянтов?

— Да, такие различия имеются. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ чаще индуцирует