Кальциноз коронарных артерий является независимым предиктором развития инсульта в общей популяции

Предпосылки и цель исследования. Кальциноз коронарных артерий (ККА) является неинвазивным маркером объема бляшки, который считают предиктором развития инфаркта миокарда в общей популяции. В настоящей работе изучили прогностическую роль ККА в отношении риска развития инсульта в дополнение к известным факторам риска, являющихся частью Фрамингемской шкалы риска. Методы. В общей сложности за 4180 лицами из популяционного исследования Heinz Nixdorf Recall study (45–75 лет; 47,1% мужчин), без наличия в анамнезе инсульта, ишемической болезни сердца, и инфаркта миокарда, вели наблюдение до момента развития инсульта в течение 94,9±19,4 месяца. Регрессионный метод пропорциональных рисков Кокса использовали для изучения ККА в качестве предиктора развития инсульта в дополнение к известным сосудистым факторам риска (возраст, пол, уровень систолического артериального давления, содержание липопротеинов низкой плотности и липопротеинов высокой плотности, наличие сахарного диабета, курение и наличие фибрилляции предсердий). Результаты. Зарегистрировали развитие 92 случаев инсульта (82 ишемических, 10 геморрагических). У пациентов с инсультом были значительно выше исходные значения ККА, чем у остальных лиц (медиана 104,8 [Q1=14,0; Q3=482,2] vs 11,2 [Q1=0; Q3=106,2], р<0,001). По результатам многофакторной регрессии Кокса, log10 (ККА+1) был независимым предиктором развития инсульта (отношение рисков [ОР]=1,52, 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,19 до 1,92; р=0,001) в дополнение к возрасту (1,35 на каждые 5 лет [1,15–1,59], р<0,001), уровню систолического артериального давления (1,25 на каждые 10 мм рт.ст. [1,14–1,37], р<0,001) и курению (1,75 [1,07–2,87], р=0,025). ККА был предиктором развития инсульта и у мужчин, и у женщин, особенно у лиц моложе 65 лет, и независимо от наличия фибрилляции предсердий. ККА позволял различать риск развития инсульта преимущественно у участников исследования, относящихся к категории низкого (<10%) и промежуточного (10–20%) рисков, согласно оценке по Фрамингемской шкале риска. Выводы. ККА является независимым предиктором риска развития инсульта в дополнение к традиционным факторам риска у пациентов с низким или промежуточным сосудистым риском.

Выявление сосудистых факторов риска является относительно надежным способом прогнозирования заболеваемости инсультом в течение 10 лет [1]. К сожалению, наличие факторов риска не позволяет оценить степень тяжести существующего сосудистого заболевания. По этой причине прогностическая зна­чимость их выявления у отдельных лиц ограничена. В прошлом, маркеры субклинического атеросклероза, такие как толщина комплекса интима-медиа [2—4] или лодыжечно-плечевой индекс [5, 6] использовали для стратификации риска. При использовании в дополне­ние к традиционным факторам эти маркеры улучша­ли прогнозирование развития сосудистых событий в будущем.

В отношении сердечно-сосудистых заболеваний, кальциноз коронарных артерий (ККА), выявленный при проведении электронно-лучевой компьютерной томографии (ЭЛКТ), в последнее время стали рас­сматривать в качестве мощного предиктора развития инфаркта миокарда (ИМ) [7—11]. Выявление ККА поз­воляет оценить объем бляшки, что способствует проведению дискриминации будущих сердечно-сосудистых событий, в частности у лиц, отнесенных к категории промежуточного риска, у которых выявление ККА позволило определить высокий сосудистый риск [9]. Поскольку ККА является показателем глобального атеросклероза, ранее уже возникал вопрос о предска­зательной ценности ККА в отношении риска развития инсульта.

Поскольку связь между ККА и инсультом уже была подтверждена при проведении перекрестных ана­лизов в когортных исследованиях [12, 13], влияние наличия ККА на заболеваемость инсультом в буду­щем уже изучали в 3 популяционных исследованиях: Cardiovascular Health Study (CHS) [7], Rotterdam Study [11] и Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) [8]. Следует отметить, что ни в одном из этих иссле­дований после внесения поправок на традиционные факторы риска не удалось подтвердить предиктивности ККА в отношении риска развития инсульта. В исследовании CHS наблюдали повышение риска развития инсульта у пациентов со значением ККА в четвертой квартили [7]. Тем не менее в связи с небольшим числом пациентов, которым выполни­ли ЭЛКТ (559 человек), частота развития инсульта в период наблюдения продолжительностью 5 лет была низкой (n=25), поэтому полученные данные не достигли статистической значимости.

Для выяснения возможной связи между ККА и инсультом в настоящем исследовании оценили вли­яние ККА на частоту развития инсульта у лиц из выборки исследования Heinz Nixdorf Recall (HNR) — популяционного когортного исследования с учас­тием 4814 лиц в возрасте от 45 до 75 лет, у которых изучали роль факторов риска и субклинического атеросклероза в развитии клинически выраженных сосудистых заболеваний [9]. С учетом возрастного профиля и сосредоточения на сосудистой патологии, а также современного уровня формирования выбор­ки, обследования и оценки конечных точек, позво­ляющих вести наблюдение за 90% лиц в течение 5 лет, исследование HNRхорошо подходит для анализа предикторов развития инсульта [4].

МЕТОДЫ

Выборка исследования

Выборка исследования HNRявляется случайной, включая мужчин и женщин в возрасте от 45 до 75 лет, проспективно зачисленных в исследование из обя­зательных реестров граждан в Эссене, Бохуме и Мюльхайме/Руре, 3 городах промышленно развитого региона Рура, в период с декабря 2000 по август 2003 г. Все участники дали информированное согласие. Критериями исключения были неспособность или нежелание дать информированное согласие, условия (медицинские или другие), исключающие проведе­ние наблюдения в течение 5 лет, тяжелые психичес­кие расстройства или наркотическая зависимость, а также беременность у женщин. Для регистрации данных историй болезни использовали компью­теризированные интервью и анкеты. Проведение исследования было утверждено Комитетом по этике Университета Дуйсбург-Эссен. Из 4814 включен­ных в исследование лиц, у 4356 субъектов не было в анамнезе ранее перенесенного инсульта, ишеми­ческой болезни сердца (ИБС) и ИМ. Из них у 4180 лиц выявляли ККА. Наблюдение за пациентами вели в течение 94,9±19,4 месяца. За этот период на основании данных ежегодных анкет и результа­тов обследования при посещении врача через 5 лет оценивали частоту развития случаев инсульта (ише­мического и геморрагического), критерием кото­рого считали развитие неврологического дефицита, предположительно цереброваскулярного происхож­дения, который сохранялся в течение ≥24 часов. Наличие инсульта подтверждал независимый коми­тет по оценке внешних и внутренних конечных точек, при этом в случае появления разногласий приходили к окончательному решению в ходе консенсуса (в комитет вошли K. Berger, Мюнстер; М. Dichgans, Мюнхен; C. Weimar, Эссен). Случаи инсульта рас­пределяли по дате постановки диагноза инсульта, а случаи без развития инсульта цензурировали по дате последнего контакта с живым субъектом или по дате смерти. Также провели классификацию инсультов, согласно критериям Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) [14].

Кл...

Д.М. Херманн, Дж. Гроневолд, Н. Леманн, С. Мебус, Г.-Г. Джо- кел, М. Бауэр, Р. Эрбел