Акушерство и Гинекология №9 / 2017
Карбетоцин против мизопростола в качестве профилактики послеродового кровотечения у пациенток с тяжелой преэклампсией
Факультет медицины университета Бенха и университетского госпиталя Бенха, Египет
Кровотечение является основной причиной материнской смерти во всем мире, на ее долю приходится более 30% случаев материнской смерти в Африке и Азии. Послеродовое кровотечение (ПРК) также случается в 1,6 раза чаще у женщин с преэкламписей, чем у женщин с нормальным артериальным давлением.
Цель исследования. Предотвращение ПРК у пациенток с тяжелой преэклампсией с помощью карбетоцина или мизопростола. В качестве первичного исхода оценивали ПРК (кровопотеря ≥500 мл), в качестве вторичных – применение других утеротоников, переливание крови, осложнения при беременности и смерть матери.
Материал и методы. Данное проспективное рандомизированное исследование было проведено в отделении акушерства и гинекологии в больнице университета Бенха, г. Бенха, Египет. 60 беременных женщин с тяжелой преэклампсией и плановыми родами через естественные родовые пути получали после родов либо карбетоцин, либо мизопростол.
Результаты исследования. Карбетоцин был эффективнее мизопростола по следующим показателям: меньшая продолжительность третьего периода родов (P=0,036), меньшая кровопотеря (P=0,017) и снижение частоты послеродовых кровотечений (ПРК) (P=0,03). Содержание гемоглобина до и после родов существенно не различалась в двух группах (P=0,061). Необходимость дополнительной утеротонической терапии и переливания крови была выше при применении мизопростола по сравнению с карбетоцином (P=0,037 и 0,009 соответственно). Что касается побочных эффектов, применение мизопростола вызывало дрожь и лихорадку у значительно большего числа пациенток по сравнению с пациентками, применявшими карбетоцин. В то же время применение карбетоцина чаще вызывало тошноту, рвоту и головную боль.
Заключение. В качестве профилактики ПРК у женщин с тяжелой преэклампсией карбетоцин более эффективен, чем мизопростол.
Кровотечение является основной причиной материнской смерти во всем мире, на его долю приходится более 30% материнских смертей в Африке и Азии [1]. Кроме того, оно является существенной причиной материнской заболеваемости и может иметь долгосрочные последствия для женского здоровья. Для контроля кровотечения в наиболее сложных случаях может быть выполнена гистерэктомия. Кровотечение у матери возможно в антенатальном, интранатальном и постнатальном периодах. Согласно ВОЗ, послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как кровотечение из половых путей после родов в объеме от 500 мл и более. Однако некоторые исследования определяют ПРК как кровопотерю от 1000 мл и более, что представляет большую клиническую значимость [2]. В отсутствие лечения кровотечение у матери вызывает негативные последствия для здоровья, такие как почечная недостаточность и анемия, и может негативно сказаться на психологическом состоянии женщины [3, 4].
Преэклампсия (ПЭ) – состояние, развивающееся при беременности, которое характеризуется гипертензией и протеинурией; при этом гипертензией считается повышение артериального давления более 140/90 мм рт. Ст., после 20-й недели гестации; протеинурия определяется либо как присутствие в суточной моче более 300 мг белка, либо как 3 мг/дл (≥1+ по результату экспресс-пробы с импрегнированным субстратом) белка в двух отдельных образцах мочи [5].
По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), преэклампсия и эклампсия являются причиной по крайней мере 16% материнских смертей в учреждениях с ограниченными ресурсами, которые испытывают недостаток в квалифицированных специалистах и оборудовании, необходимых для профилактики, выявления и лечении данного состояния [6].
Eskild и Vatten продемонстрировали, что массивное ПРК (>1500 мл) в два раза чаще отмечалось у женщин с преэклампсией, чем у женщин с нормальным артериальным давлением (P<0,005). ПРК >500 мл отмечалось в 1,6 раза чаще (P<0,005) у женщин с преэклампсией, чем у женщин с нормальным артериальным давлением [7].
Мизопростол – оральный аналог простагландина E1, который может назначаться сразу после родов, предлагается в качестве важной альтернативы для профилактики ПРК в учреждениях и родильных домах с ограниченными ресурсами, где окситоцин отсутствует или его использование не представляется возможным. Для введения мизопростола не требуется оборудования для инъекций или квалифицированных специалистов. Мизопростол не нужно охлаждать и поэтому его можно хранить и предоставлять пациенткам там, где нет электричества. Данные факторы способствуют тому, что программы по профилактике ПРК с применением мизопростола, возможно достигнут высокого уровня охвата и использования, в частности, среди женщин, проживающих удаленно от медицинского учреждения [8, 9].
Карбетоцин является синтетическим аналогом окситоцина пролонгированного действия, который может быть назначен в виде однократной инъекции либо внутривенно, либо внутримышечно. У введенного внутривенно карбетоцина период полураспада равен приблизительно 40 мин, то есть в 4–10 больше, чем у окситоцина. При введении внутримышечно карбетоцин достигает максимальной концентрации в плазме менее чем через 30 мин, и его биодоступность составляет 80% [10, 11].
Влияние различных внутривенных и внутримышечных доз карбетоцина на матку после родов было исследовано с помощью токографии у 40 женщин через 24–48 часов после своевременных естественных родов [12]. Однократная внутривенная болюсная инъекция 8–30 мг или однократная внутримышечная инъекция 10–70 мг карбетоцина вызывает тетаническое маточное сокращение в течение 2 мин после введения лекарства [13]. После внутримышечной инъекции матка продолжала сокращаться в среднем в течение 120 мин, а после внутривенной инъекции – в среднем в течение 60 мин [12]. Таким образом, эти данные демонстрируют, что карбетоцин начинает действовать быстро независимо от способа введения, но его действие более продолжительно после внутримышечной инъекции. Оптимальная доза карбетоцина (внутривенно или внутримышечно) составляет 100 мг [13]. Мы провели данное рандомизированное исследование, чтобы сравнить эффективность и безопасность внутривенного применения карбетоцина и сублингвального применения мизопростола женщинам с тяжелой преэклампсией с целью снижения частоты ПРК в третьем периоде родов.
Материал и методы исследования
Мы проводили данное проспективное рандомизированное исследование в отделении акушерства и гинекологии в больнице университета Бенха, г. Бенха, Египет, с января 2013 г. по июль 2015 г. после утверждения протокола исследования локальным этническим комитетом. Перед введением препаратов пациентки, включенные в исследование, подписывали информированное согласие.
Критериями включения были женщины с тяжелой преэклампси...
0,005)>0,005).>
