Терапия №10 / 2023
Кардиальные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани: роль молекул фиброза и воспаления
1) ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России;
2) ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России;
3) ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова» Минздрава России, г. Пермь
Аннотация. В статье представлен обзор литературы о роли сывороточных маркеров фиброза и воспаления миокарда у пациентов с мезенхимальной дисплазией в аритмогенезе. Показано, что в сердечной мышце этой когорты больных происходит накопление коллагена I типа, наблюдается повышение содержания в сыворотке крови терминальных пропептидов проколлагена I типа, протеолитической активности матриксной металлопротеиназы-9 над тканевым ингибитором матриксных металлопротеиназ-1, гиперэкспрессия микроРНК профибротического характера над уровнем антифибротических микроРНК, увеличение сывороточных показателей провоспалительных цитокинов. Все ассоциировано с прогрессированием соединительнотканного и электрофизиологического ремоделирования миокарда.
ВВЕДЕНИЕ
Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – наследуемые патологии, для которых характерны нарушения архитектуры структурных белков, основного вещества внеклеточного матрикса, приводящие к нарушению морфологии и функции органов и систем. ДСТ имеют прогрессирующее течение, ассоциированное с сопутствующими клиническими состояниями, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств, принимаемых пациентами [1].
В 1875 г. американский офтальмолог E. Williams описал эктопию хрусталика у брата и сестры, которые имели высокий рост и гипермобильные суставы. В 1891 г. профессор А.Н. Черногубов впервые сообщил о наблюдении за молодым пациентом с гипермобильностью суставов и гиперэластичностью кожи, а в начале XX в. этот симптомокомплекс был назван «синдромом Элерса–Данло» в честь дерматологов E. Ehlers и H.A. Danlos, подробно описавших его независимо друг от друга [2]. С 1896 г. стали появляться сообщения о синдроме Марфана. В 1925 г. был описан доминантный тип синдрома дряблой кожи. В 1955 г. американский генетик В. Маккьюсик впервые выделил группу наследственных заболеваний соединительной ткани и скелета: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса–Данло, эластическую псевдоксантому и гаргоилизм. В 1967 г. Д. Кирк, Б. Анселл и Э. Байватерс предложили термин «синдром гипермобильности суставов» [3]. В 1983 г. П. Бейтон предложил использовать термин «дисплазия». С 1988 г. начали публиковаться статьи о генетических, гистологических исследованиях у пациентов с ДСТ, в 1993 г. Г. Диц и др. выявили мутацию гена FBN 1 у пациента с синдромом Марфана. На сегодняшний день выявлены около 550 видов мутаций в гене FBN 1, кроме того, обнаружены генные поломки при синдроме Элерса—Данло и несовершенном остеогенезе.
В настоящее время выделяют дифференцированные и недифференцированные типы ДСТ. Наследственные формы ДСТ, характеризующиеся яркой клинической картиной, встречаются редко; они хорошо изучены, в отношении многих из них известны генные дефекты определенного типа наследования, молекулярные основы этиологии и патогенеза [4].
Недифференцированная ДСТ (нДСТ) – это генетически гетерогенная патология, обусловленная изменениями в геноме вследствие мультифакториальных влияний на плод внутриутробно. В большинстве случаев генный дефект при нДСТ неизвестен. Частота ее встречаемости колеблется от 26 до 80%. Многообразие фенотипических и клинических проявлений при ДСТ связывают с высокой распространенностью соединительной ткани во всех органах и тканях (50–80%) [5].
Важно отметить, что степень тяжести ДСТ коррелирует с риском развития фатальных осложнений у ряда пациентов. В частности, ДСТ выступает предиктором повышенного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и внезапной кардиальной смерти [6]. Так, 40% пациентов с синдромом Марфана погибают от расслоения аорты. Corrado D. et al. (1997) установили, что у 17 из 163 внезапно умерших молодых людей при вскрытии был диагностирован пролапс митрального клапана (ПМК) с признаками миксоматозной дегенерации [7].В свою очередь, в исследовании Chugh S.S. et al. (2000) на взрослых пациентов с ПМК пришлись 28 из 270 изученных случаев внезапной сердечной смерти (ВСС). [8].
Непосредственной причиной ВСС при ПМК являются желудочковые тахиаритмии. По данным М.А. Шиловой, среди молодых лиц, умерших от ВСС, в 97% случаев были обнаружены признаки ДСТ. В 80% случаев причинами смертей служили желудочковые аритмии, в 20% – асистолия из-за атриовентрикулярной (АВ) блокады или слабости синусового узла. В ряде случаев перед смертью на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировались пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ), фибрилляция предсердий (ФП) [9]. Вероятность ВСС у пациентов с врожденными аритмологическими синдромами вариативна: например, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) она составляет всего 0,15–0,39% в течение 10 лет, тогда как при нелеченых врожденных формах синдрома удлинения QT достигает 75% [10].
По данным Г.И. Нечаевой с соавт., частота выявления аритмического синдрома у пациентов с диспластическим сердцем составляет 64,4% и коррелирует со степенью тяжести проявлений мезенхимальной недостаточности. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) пациентам с ДСТ в 76,7% случаев от общего количества проведенных исследований выявлялась синусовая
