Кардиоренальные взаимоотношения у больных инфарктом миокарда

Цель. Охарактеризовать кардиоренальные взаимоотношения больных инфарктом миокарда (ИМ).
Материал и методы. Ретроспективно изучены истории болезни 670 пациентов с клиническим диагнозом инфаркта миокарда, из них 369 (55,8%) мужчин и 292 (44,2%) женщин, возраст – от 33 до 85 лет (средний возраст – 64,8 ± 11,7 года). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определена по формуле MDRD. В зависимости от значений СКФ пациенты разделены на группы: с СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2, от 60 до 89, от 30 до 59 и менее 30 мл/мин/1,73 м2.
Результаты. У большинства больных инфарктом миокарда выявлено умеренное или значительное снижение фильтрационной функции почек. Ухудшение показателей, характеризующих функцию почек, было ассоциировано с возрастом пациентов, тяжестью ИМ, нарастанием числа сопутствующих заболеваний и осложнений, изменением тактики лечения, ростом госпитальной и внегоспитальной смертности.
Заключение. Ухудшение фильтрационной функции почек сопряжено со значительным ухудшением прогноза больных инфарктом миокарда.

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) и инфаркт миокарда (ИМ) составляют значительную часть в структуре причин экстренных госпитализаций больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Актуальность проблемы ОКС подчеркнута и в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [1]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этих пациентов, проблема снижения их госпитальной и отдаленной смертности остается достаточно серьезной [2]. Эпидемиологические исследования выявляют высокую частоту почечной дисфункции у пациентов, госпитализированных с ИМ [3, 4]. Среди больных хронической болезнью почек (ХБП) чаще, чем в популяции, встречается ишемическая болезнь сердца [5, 6], отмечается повышенный риск сердечно-сосу­дистой и общей смертности [7-9]. Необходимо подчеркнуть, что снижение функции почек встречается среди больных ИМ значительно чаще, чем его диагностируют. Как показали резуль­таты крупных когортных исследований, наличие почечной дисфункции влияет на выбор врачом стратегии лечения: этим пациентам реже назначают ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антиагреганты, статины, проводят тромболизис [3, 10]. В исследовании PREVEND исходно нарушенная функция почек ассоциировалась с повышением госпитальной летальности в 2,0—2,5 раза у пациентов с ИМ. По данным регистра GRACE, риск смерти увеличивается пропорционально снижению функ­ции почек даже среди пациентов с ИМ без подъема сегмента ST и среди больных нестабильной стенокардией. Субанализ исследования VALIANT показал, что умеренное снижение функции почек у постинфарктных больных достоверно повы­шает общую смертность в течение последующих 3 лет после ИМ. Накопленные к настоящему времени многочисленные исследования показывают, что ухудшение функционального состояния почек у больных ИМ сопровождается увеличением сердечно-сосудистой смертности как в госпитальный, так и в отсроченный период [10-15].

Недостаточно изучены проблемы взаимосвязи выражен­ности почечной дисфункции и количества сопутствующих заболеваний, тяжести течения инфаркта, развития осложне­ний, госпитальной и отдаленной смертности больных ИМ; недостаточно четко определена роль почечной дисфункции как предиктора неблагоприятных исходов у больных ИМ. Как следствие - существующие рекомендации по ведению больных ИМ не всегда учитывают функцию почек при определении прогноза больных ИМ [1, 16].

Целью настоящего исследования стало изучение кардио­ренальных взаимоотношений при ИМ и влияния нарушения фильтрационной функции почек на исход заболевания.

Материал и методы

Изучены истории болезни 670 пациентов, в т. ч. 369 (55,8 %) мужчин и 292 (44,2 %) женщин в возрасте от 33 до 85 лет (сред­ний возраст - 64,8 ± 11,7 года), с заключительным клиническим диагнозом ИМ, пролеченных в ГУ РК “Кардиологический диспансер” в 2003-2009 гг. Критерии включения - установлен­ный заключительный клинический диагноз инфаркт миокарда, лечение с 2003 по 2009 г., проживание пациентов на террито­рии обслуживания Сыктывкарской городской поликлиники № 3. Критериями исключения стали злокачественные ново­образования, острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 3 месяца, выполнение аортокоронарного шунтирования.

В базу данных вносилась информация из заключительного клинического диагноза о классе тяжести Killip, осложнени­ях инфаркта и сопутствующих заболеваниях пациентов; из истории болезни выписывались анамнестические данные, результаты осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, исход заболевания в стационаре (выписан или умер). Для оценки функции почек учитыва­ли уровень креатинина (мг/дл) и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD [17]. В соответствии с Национальными клиническими рекоменда­циями “Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска” [18] функцию почек считали нормальной при СКФ более 90, умеренно сниженной - при СКФ = 60-89 мл/мин/1,73 м²; наличие у пациентов хрони­ческой болезни почек (ХБП) устанавливали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м²: ХБП III с...

О.Н. Курочкина, А.Л. Хохлов, А.Н. Богомолов