Кардиоренальный синдром в урологической практике

Настоящая статья представляет собой лекцию, посвященную вопросам патогенеза и лечения кардиоренальный синдрома, представляющего сочетание различных вариантов почечной и сердечной недостаточности у одного пациента. В настоящее время выделяется пять типов этого синдрома. Все они подробно рассмотрены с позиции актуальности для современной урологической практики.
У пациентов урологического профиля наиболее часто встречаются II, в меньшей мере III и V типы изучаемого синдрома. Причем II тип, подразумевающий одновременное сосуществование у пациента хронической сердечной и хронической почечной недостаточности, обусловленной разными (не связанными между собой причинно-следственной связью) нозологиями, может налагать существенные ограничения на выбор хирургической тактики. Вопрос этот требует дальнейших исследований.
III тип кардиоренального синдрома, представляющий собой кардиологические осложнения затянувшейся острой фазы ОПН, в большинстве случаев предотвратим посредством адекватной медикаментозной терапии и своевременного проведения сеансов заместительной почечной терапии.
V тип кардиоренального синдрома – сочетанное поражение сердца и почек в рамках одной нозологии –
по всей видимости встречается в урологической практике в виде наиболее тяжелых пациентов с метаболическим синдромом, который позволяет объединить в одну нозологию уратный нефролитиаз и другие варианты подагрической нефропатии, закономерно приводящие к прогрессирующей почечной недостаточности, с ИБС и хронической сердечной недостаточностью.
В разделе, посвященном лечебной тактике, отмечено, что никаких специфичных подходов к лечению кардиоренального синдрома в литературе не отмечено. Подробно рассмотрены ограничения, которые налагает почечная недостаточность на выбор и режим дозирования кардиотропных средств. Особо подчеркнута важность своевременного проведения гемодиализа.
В заключение авторы выдвигают тезис, что суть кардиоренального синдрома состоит в эффекте потенцирования существенно большей скорости прогрессирования как почечной, так и сердечной недостаточности по сравнению с изолированным течением этих патологических состояний.

Термин «кардиоренальный синдром» изначально использовался для описания нарушения функций изначально интактной почки в условиях сердечно-сосудистого заболевания. По сути, кардиоренальный синдром являлся одним из вариантов острой почечной недостаточности преренального типа. Однако в дальнейшем под этим термином стали подразумевать практически любое сочетание сердечной и почечной недостаточности. Согласно действующим отечественным Рекомендациям по лечению сердечной недостаточности (2018), кардиоренальный синдром – это «патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного органа ведет к острой или хронической дисфункции другого» [1]. В результате такого обобщения «кардиоренальный синдром» прекратил соответствовать самому понятию «синдром» как совокупности симптомов, объединенных общей этиологией и патогенезом. В 2010 г. был опубликован согласительный документ «Cardiorenal syndromes: Report from the consensus conference of the acutedialysis quality initiative». Суть этого соглашения сводится к признанию неоднородности кардиоренального синдрома и выделению пяти основных типов в зависимости от вида сердечной недостаточности (острая или хроническая) и причинно-следственной связи между нарушениями функции почек и сердечно-сосудистой системы (первичность/вторичность двух патологических состояний относительно друг друга) [2].

Именно такая классификация (С. Ronco, 2008), базирующаяся на патофизиологических особенностях различных вариантов изучаемого состояния, представляется наиболее обоснованной с точки зрения клинического применения.

I тип представляет собой самый яркий «классический» вариант, который, собственно, и привел к идее выделения сосуществования сердечной и почечной недостаточности в специальный синдром. Суть – в развитии дефицита фильтрационной функции почек у пациента с острой сердечной недостаточностью (например, вследствие обширного острого инфаркта миокарда). Клинически это проявляется резким снижением диуреза вплоть до полной анурии.

В основе патогенеза дефицита фильтрации лежит снижение кровотока по почечным артериям. При этом сама почка может быть изначально интактной, а в дебюте заболевания почечная недостаточность носит функциональный, полностью обратимый характер. При длительном снижении перфузии возможно развитие ишемических процессов в почечной паренхиме вплоть до формирования канальцевого некроза.

Отдельные авторы допускают возможность развития в рамках кардиоренального синдрома I типа не только ишемического, но и воспалительного (острый тубулоинтерстициальный нефрит), даже токсического (по типу канальцевого некроза) поражения почки [3].

Не вполне понятно, какая причинно-следственная связь может быть найдена между острым инфарктом миокарда, приведшим к кардиогенному шоку, и острым интерстициальным нефритом, который развился в острую фазу инфаркта.

Кардиоренальный синдром I типа встречается почти исключительно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, особенно кардиологической направленности.

II тип наиболее актуален у пациентов урологического профиля. Этот вариант кардиоренального синдрома представляет собой сочетание хронической сердечной и хронической почечной недостаточности, связанной с разными нозологиями. В урологической практике одной из основных причин ХБП является вторичный пиелонефрит на фоне рецидивирующего нефролитиаза, стриктур мочевыводящих путей, аномалий развития органов мочеполовой системы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и осложняющая ее хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются очень частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов, обращающихся за урологической помощью.

Литературные данные по частоте встречаемости кардиоренального синдрома среди пациентов урологических клиник ограниченны. По результатам ранее проведенных исследований на базе Центрального военного клинического госпиталя (ЦВКГ) им. Бурденко, среди обратившихся за стационарной помощью по поводу нефролитиаза ишемическую болезнь сердца, осложненную сердечной недостаточностью имели 20,9%. Пациентов, которым может быть выставлен диагноз кардиоренального синдрома II типа, оказалось достаточно много – 12,3% от общего числа пациентов с нефролитиазом и сопутствующей ИБС [4]. Ценность исследования несколько ограничивает специфика выборки – приписной контингент военного госпиталя. Тем не менее общее представление о частоте встречаемости данного синдрома получено – это проблема наиболее тяжелых и осложненных пациентов, оперативное лечение которых затруднено в связи с высоким анестезиологическим риском.

В общетерапевтической практике ситуация отличается существенно, причем в худшую сторону. Крупные многоцентровые исследования, в частности, CONSENSUS, SOLVD, DIG, CIBIS-II, COMET, демонстрируют снижение скорости клубочковой фи...

С.К. Яровой, Р.В. Роюк