Каротидные войны, эпизод VI: возвращение стандартов

10.12.2013
798

Department of Neurology, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, Spain and Beth Israel Deaconess Medical Center, Stroke Division, Boston.

В современной медицине для демонстрации эффективности новых методов лечения или вмешательств по сравнению с ранее принятыми стандартами и их внедрения в повседневную клиническую практику обычно нужны десятилетия. Более 20 лет назад молодой Претендент – каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), разгромил старый Стандарт – медикаментозное лечение, на полях сражений испытаний North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Stenosis Trial (ECST). Эта победа ознаменовала новую эру “Хирургической империи”, и КЭАЭ короновали как метод выбора при лечении умеренного и выраженного симптомного стеноза сонных артерий. Тем не менее несмотря на общую очевидную эффективность КЭАЭ существовало несколько фронтов, где победа была менее полной. Анализ по подгруппам, на основании обобщенных данных крупных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), показал меньшую эффективность проведения вмешательства у женщин, пациентов моложе 75 лет и пациентов, подвергающихся КЭАЭ спустя две недели после последнего ишемического события. Для пациентов с симптомным стенозом >50% число лиц, нуждающихся в КЭАЭ, возросло в 4 раза у женщин, в 3 раза – у пациентов в возрасте моложе 65 лет и в 25 раз – у пациентов, которым провели хирургическое лечение позднее, чем через 12 недель после ишемического события [1]. У женщин был ниже риск развития ипсилатерального ишемического инсульта на фоне медикаментозного лечения и выше операционный риск, чем у мужчин.

Наши герои высказывают различные аргументы в защиту аналогичных позиций. Доктора M.M. Brown и S. Chaturvedi согласны, что медикаментозное лечение претерпело значительные изменения со времени первых испытаний КЭАЭ. Современные медицинские силы включают в себя более эффективные схемы антитромботической терапии, широкое использование статинов в высоких дозах и низкие целевые уровни липопротеидов низкой плотности (

Тем не менее оптимальное хирургическое лечение также претерпевает определенные изменения. Результаты испытаний NASCET и ECST привели к общему одобрению проведения КЭАЭ, которая стала широко распространенным вмешательством с низким уровнем периоперационных осложнений в большинстве крупных центров. Хирургическая методика проведения КЭАЭ все еще продолжает развиваться. Хотя использование эверсионной эндартерэктомии в значительной степени заменили на традиционную продольную эндартерэктомию, обзор 5 РКИ показал отсутствие значимых различий в частоте развития инсульта в периоперационном периоде любого инсульта, летального исхода или локальных осложнений по сравнению с обычной эндартерэктомией. Использование патчей аутологичных вен или синтетического материала представляет собой еще одно достижение технического прогресса и связано со значительным снижением риска развития инсульта или летального исхода в периоперационном периоде (60%), окклюзии артерий в периоперационном периоде (85%) и развития рестеноза в отдаленном периоде (80%) [3]. Кроме того, в отличие от ранних испытан...

Список литературы

  1. Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A., Fox A.J., Taylor D.W., Mayberg M.R., et al; Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003;361:107–116.
  2. Chimowitz M.I., Lynn M.J., Derdeyn C.P., Turan T.N., Fiorella D., Lane B.F., et al. Stenting vesus aggressive medical therapy for intracranial stenosis. N Engl J Med. 2011;365:993–1003.
  3. Rerkasem K., Rothwell P.M. Systematic review of randomized controlled trials of patch angioplasty versus primary closure during carotid endarterectomy. Stroke. 2010;41:55–56.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь