Карведилол – эффективное средство терапии сердечной недостаточности

В многочисленных контролируемых исследованиях последних лет продемонстрирована способность бета-адреноблокаторов уменьшать выраженность симптоматики хронической сердечной недостаточности (ХСН). Более того, показано, что некоторые бета-адреноблокаторы, в т. ч. карведилол, существенно снижают смертность больных ХСН. Рассматриваются фармакодинамика и фармакокинетика карведилола, определяющие его клиническую эффективность при ХСН. Приводятся результаты клинических исследований по применению карведилола у пациентов с ХСН ишемической и неишемической природы. Они свидетельствуют о том, что карведилол улучшает функцию левого желудочка, снижает заболеваемость и смертность у пациентов с ХСН разной степени тяжести и должен рассматриваться у данной категории больных в качестве стандартного лечения. Данные доказательной медицины стали основанием для включения бета-адреноблокаторов, в частности карведилола, в современные рекомендации по лечению ХСН. Отмечается, что по влиянию на смертность при ХСН карведилол превосходит метопролол.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным заболеванием, встречающимся у 0,5–2 % населения мира [1]. Она ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и смертности и относится к актуальным проблемам здравоохранения всех стран.

В начальной стадии ХСН у больного развивается компенсаторная реакция, направленная на поддержание сердечного выброса и артериального давления (АД) и проявляющаяся активацией нейрогормональных механизмов, в т. ч. симпатической и ренин-ангиотензиновой систем. Однако в итоге эта реакция вызывает дальнейшее ухудшение функции левого желудочка [2]. Повышение уровня циркулирующих катехоламинов, связанное с активацией симпатической нервной системы, является одной из главных патофизиологических характеристик ХСН и прямо пропорционально тяжести заболевания. Это стало основанием для изучения действия бета-адреноблокаторов при ХСН в контролируемых клинических исследованиях [2], которые показали, что под влиянием этих препаратов уменьшается выраженность клинической симптоматики ХСН, улучшаются функция левого желудочка и гемодинамические параметры.

В 9 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях было продемонстрировано уменьшение смертности больных ХСН при применении b-адреноблокаторов. Так, в многоцентровом исследовании MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment) лечение карведилолом 345 больных с умеренной и тяжелой ХСН привело к уменьшению общей смертности на 73 % и снижению частоты госпитализации вследствие сердечно-сосудистых причин на 45 % [3].

Однако положительный эффект при ХСН доказан в клинических исследованиях лишь для нескольких бета-адреноблокаторов. К их числу относится карведилол, который был одним из первых бета-адреноблокаторов, рекомендованных (в 1997 г.) в качестве основного средства лечения умеренной ХСН в комплексе с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретиками.

Фармакодинамика и фармакокинетика карведилола

Карведилол отличается от других бета-адреноблокаторов, прежде всего, своими фармакодинамическими свойствами. Он является неселективным препаратом и блокирует, наряду с бета1 и бета2-адренорецепторами, альфа1-адренорецепторы. Кроме того, благоприятному влиянию карведилола при ХСН способствуют его антипролиферативные и антиоксидантные свойства [4].

Отсутствие кардиоселективности обычно рассматривается как недостаток бета-адреноблокаторов. Это обусловлено тем, что блокада бета2-адренорецепторов, расположенных в бронхах, периферических сосудах и других органах, сопряжена с риском развития нежелательных внекардиальных эффектов. Однако при ХСН ситуация меняется в связи с тем, что количество бета1-адренорецепторов в миокарде декомпенсированных больных снижается, а число бета2-адренорецепторов практически не изменяется [5]. В итоге, обычное соотношение бета1/бета2-рецепторов в миокарде, равное примерно 85/15, приближается к 60/40, а при тяжелой ХСН – становится меньше. Изменение соотношения рецепторов приводит к тому, что у больных ХСН блокада бета2-адренорецепторов определяет не столько риск развития побочных эффектов, сколько выраженность клинических эффектов.

Кроме того, у декомпенсированных пациентов повышается плотность альфа-адренорецепторов, что приводит при их блокаде у больных ХСН к более сильному сосудорасширяющему эффекту, чем при отсутствии этого заболевания [5]. Расширение периферических артериол, возникающее при блокаде альфа-адренорецепторов, сопровождается снижением постнагрузки на сердце и способствует облегчению опорожнения левого желудочка. Артериальная дилатация также приводит к уменьшению нейрогуморальной вазоконстрикторной активации.

Как уже указывалось выше, большое значение при ХСН могут иметь антипролиферативные и антиоксидантные эффекты карведилола [4]. Антипролиферативная активность препарата способствует предотвращению гипертрофии и ремоделирования миокарда. Карведилол также тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и улучшает функцию эндотелия, что может играть важную роль в профилактике прогрессирующей перестройки сосудов, усиливающей гемодинамические нарушения при ХСН.

Благодаря наличию прямого антиоксидантного действия, не связанного с блокадой адренорецепторов, карведилол значительно превосходит другие антагонисты бета-адренорецепторов по способности замедлять апоптоз кардиомиоцитов. Доказано, что он устраняет избыток свободных радикалов и уменьшает выраженность оксидативного стресса [1]. Антипролиферативные и антиоксидантные свойства приводят к усилению антиишемической и антиаритмической активности карведилола. К его достоинствам также относится безопасность у больных с систолической дисфункцией левого желудочка при фракции выброса (ФВ) менее 40 %.

Наряду с кардиопротективным действием при ХСН, карведилол оказывает выраженное антиангинальное и пролонгированное антигипертензивное действие, поэтому с успехом применяется у больных ИБС и артериальной гипертензией. Кроме того, препарат оказывает ряд благопр...

!-->

М.В. Журавлева