Кашель

Кашель остается едва ли не самым распространенным симптомом в клинике внутренних болезней. В статье представлены сведения об эпидемиологии, классификации кашля в соответствии с продолжительностью симптома, диагностике и лечении. Оценка кашля является сложной задачей не только для врачей первичного звена, но и для пульмонологов, аллергологов и отоларингологов. Описаны алгоритмы обследования пациентов. Организованный подход, который начинается с классификации, оказывается повсеместно востребованным и результативным при проведении комплекса диагностических исследований у кашляющего пациента.

Введение

Выбор в качестве своеобразного эпиграфа к статье, посвященной кашлю, известный афоризм средневекового английского поэта G. Herbert отнюдь не случаен. Справедливо будет считать, что кашель является публичным свидетелем разнообразных заболеваний, прежде всего бронхолегочных. В отличие от своих «молчаливых партнеров», переживаемых пациентом не столь демонстративно: боль, изжога и др., кашель, особенно частый, сопровождающийся экспекторацией мокроты, и длительный, как правило, вызывает смесь тревоги и социального презрения.

В основе повторяющихся кашлевых пароксизмов лежит хорошо изученный кашлевой рефлекс, который подобно древнеримскому божеству Янусу2 может представляться одним из двух своих противоположных «лиц». Постоянная аберрантная активация кашлевого рефлекса, также известная как хронический кашель, наносит серьезный ущерб качеству жизни, и многие из этих больных остаются с неправильным диагнозом и не получают должного лечения. Напротив, потеря нормального функционирования кашлевого рефлекса может стоять у истоков аспирационной пневмонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, и косвенно обусловливать известное число летальных исходов [1].

Эта мысль подчеркивается и на страницах недавно опубликованных рекомендаций European Respiratory Society (Европейского респираторного общества), посвященных ведению взрослых и детей, страдающих хроническим кашлем: «Кашель – жизненно важный рефлекс, предотвращающий аспирацию и улучшающий клиренс дыхательных путей. С другой стороны, патологически выраженный и продолжительный кашель – один из распространенных симптомов, обусловливающих временную нетрудоспособность 5–10% взрослой популяции [2]».

Эпидемиология кашля

Не будет преувеличением сказать, что кашель остается едва ли не самым распространенным симптомом в клинике внутренних болезней. Так, в частности, при анализе представительной выборки (250 тыс. больных), обращавшихся за амбулаторной медицинской помощью, самой частой жалобой оказался недавно возникший или длительно существующий кашель (рис. 1).

Сводные данные ряда эпидемиологических исследований, выполненных в странах Европы и Северной Америки, также подтверждают значительную распространенность кашляющих пациентов, популяция которых представлялась достаточно гетерогенной (табл. 1).

С учетом многообразия причин кашля и желания систематизировать диагностическое обследование пациента с кашлем традиционно выделяют острый (длящийся до 3 недель), подострый (3–8 недель) и хронический (более 2 месяцев) кашель [5, 6].

И если острый и подострый кашель преимущественно связывают с острыми инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, то природа хронического кашля несравненно более многообразна. Так, в частности, на страницах современных монографических руководств мы находим указания на многие десятки возможных причин кашля, в большинстве своем хронического [7]. При этом выделяют наиболее частые (прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – АПФ, бронхиальная астма – БА, прежде всего ее т.н. кашлевой вариант, ингаляция различных аэрополллютантов, ГЭРБ, ларингофарингеальная рефлюксная болезнь, эозинофильный бронхит, курение, кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей или «постназальный затек»), менее частые (бронхоэктазы, коклюш, или т.н. 100-дневный кашель, обструктивное апноэ сна, ХОБЛ) и редкие причины хронического кашля (артериовенозная мальформация, бронхио-

лит, рак легкого, хроническая аспирация, интерстициальные заболевания легких, раздражение наружного слухового прохода, психогенный кашель, туберкулез, саркоидоз) [8]. Впрочем, следует иметь в виду, что, с одной стороны, этот пространный перечень далеко не исчерпывает всех возможных причин кашля, с другой, является до некоторой степени условным. Так, в частности ингибиторы АПФ являются не единственной из причин медикаментозно обусловленного кашля, в этом ряду следует упомянуть также ситаглиптин (ингибитор дипептидилпептидазы-4) – пероральный сахароснижающий препарат, блокаторы кальциевых каналов, фентанил,

А.И. Синопальников