Кистозные образования почек у детей

13.04.2015
858

Кистозные поражения почек относятся к аномалиям структуры почечной ткани и составляют 12—15% среди всех урологических заболеваний. К наиболее распространенным кистозным поражениям почек относятся солитарные кистозные образования (простая киста почки и чашечковый дивертикул), мультикистозная дисплазия, аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПК). В одну группу эти виды пороков развития объединяет их общий эмбриофетальный морфогенез.

Кистозные поражения почек относятся к аномалиям структуры почечной ткани и составляют 12—15% среди всех урологических заболеваний. К наиболее распространенным кистозным поражениям почек относятся солитарные кистозные образования (простая киста почки и чашечковый дивертикул), мультикистозная дисплазия, аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПК). В одну группу эти виды пороков развития объединяет их общий эмбриофетальный морфогенез. До недавнего времени кортикальные кистозные образования почек в детском возрасте считались редкими заболеваниями ввиду отсутствия четких клинических симптомов, торпидности течения и, как следствие, их низкой выявляемости. Прогрессирующий рост кистозных полостей со временем неизбежно приводил к значительным и порой необратимым изменениям в окружающей паренхиме. Длительное время лечение кистозных образований в почке было оперативным, выполняли либо иссечение оболочек кисты, либо марсупиализацию. Внедрение лапароскопии позволило перейти к эндоскопическим методам энуклеации кист.

Клинический пример № 1

Пациентка Б. с трехлетнего возраста наблюдалась нефрологом по поводу лейкоцитурии и бактериурии. При УЗ исследовании была выявлена кистозная полость в верхнем полюсе правой почки диаметром 3 см с четкими ровными контурами и гипоэхогенным содержимым. При проведении экскреторной урографии в проекции верхнего полюса правой почки визуализировалось округлое гомогенное образование с четкими контурами, деформирующее чашечки. При микционной цистоуретрографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен. Ежегодно ребенку проводилось ультразвуковое исследование почек с измерением размеров кисты и оценкой интраренального кровотока по данным импульсноволновой допплерометрии, не выявившее динамики роста кистозной полости и нарушений гемодинамики в паренхиме, окружающей кистозную полость. За неделю до поступления в урологическое отделение девочка стала жаловаться на ноющие боли в поясничной области справа, что и послужило причиной обращения в хирургическое отделение. При поступлении отмечался подъем температуры до фебрильных цифр, ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов, тошнота, рвота. При УЗИ почек обнаружено кистозное образование с неоднородным содержимым диаметром 35x35x40 мм.

Ребенок госпитализирован с диагнозом: нагноение кисты верхнего полюса правой почки. После купирования гипертермии, проведения кратковременной, в течение 3 часов, инфузионной и антибактериальной терапии выполнена пункция и дренирование кистозного образования. Во время манипуляции получено 40 мл густого гнойного содержимого, отправленного на бактериологическое исследование. Полость кисты промыта растворами антисептиков. В течение последующих 2 дней на фоне проводимой противовоспалительной терапии состояние ребенка значительно улучшилось. Отмечена тенденция к нормализации общего анализа крови. В общем анализе мочи изменений не обнаружено. В посеве содержимого из кистозной полости определялась кишечная палочка.

После нормализации общего состояния ребенка и отсутствия гнойного отделяемого из полости проведено склерозирование кисты 96% спиртом в объеме 15 мл с экспозицией 5 минут с интервалом 2 дня. При контрольном УЗ исследовании на 7 сутки, после прекращения экссудации из кистозной полости, отмечено уменьшение образования в размере до 12—15 мм. На 8 сутки дренаж был удален и ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Ультразвуковое сканирование, проведенное в декретированные сроки (1, 3 и 6 мес.), показало отсутствие дополнительных образований в почках. По данным допплерометрии, кровоток на всех уровнях визуализируемых сосудов не изменен.

Клинический пример демонстрирует необходимость и эффективность лечения нагноившейся кисты почки с применением дренирования и последующего многократного склерозирования эпителиальной капсулы кистозной полости и подтверждает предположение, что жидкость инфицированной кисты, как правило, содержит микроорганизмы, высеваемые из мочи больного, проникающие в кистозную полость лимфогенным или гематогенным путем.

Клинический пример № 2

Мальчик М., 6 лет; диагноз: «гидронефроз справа, аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПК)».

Из анамнеза известно, что при выполнении ультразвукового исследования в период новорожденности у ребенка выявлено умеренное расширение коллекторной системы правой почки до 12 мм. В паренхиме обеих почек обнаружены единичные кистозные полости диаметром до 10 мм. Отец и дед ребенка страдают аутосомно-доминантной поликистозной болезнью. Длительное время в связи с отсутствием жалоб и изменений клинических анализов крови и мочи родители не обращались в лечебные учреждения и не обследовали пациента.

Во время диспансеризации в возрасте 5 лет при выполнении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства у ребенка выявлено увеличение объема обеих почек, наличие в паренхиме кистозных полостей с максимальным диаметром 42 мм, расширение коллекторной системы правой почки. Для дальнейшего обследования и лечения ребенок направлен в урологическое отделение МДГКБ.

При проведении УЗИ правая почка имела размеры 106х32 мм, паренхима 7—10 мм с множественными кистозными полостями диаметром 7—16 мм, дифференцировка ее сохранена, чашечки расширены до 12 мм, передне-задний размер лоханки 20 мм, мочеточник не прослеживается на всем протяжении. Левая почка имела размеры 111х53 мм, паренхима 16 мм с единичными кистами до 7 мм, в среднем сегменте почки определяется полость диаметром 42 мм. При допплерографии кровоток справа был ослаблен, однако прослеживался до капсулы почки. Слева кровоток также прослеживался до капсулы.

Учитывая наличие кистозной полости больших размеров в паренхиме левой почки, вызывающей сдавление паренхимы и снижение паренхиматозного кровотока, решено первым этапом выполнить пункцию и склерозирование образования. Под эндотрахеальным наркозом и УЗ наведением выполнена одномоментная пункция кисты с последующим введением склеропрепарата. Во время пункции получено 16 мл соломенно-желтой жидкости без патологических примесей. В полость кисты введен 96% этиловый спирт в объеме 10 мл с экспозицией 5 минут. Содержимое эвакуировано. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. Размер кистозной полости к 5-м послеоперационным суткам сократился до 15 мм.

Через 1 месяц ребенок повторно поступил в отделение для обследования и выполнения реконструктивно-пластической операции справа по поводу гидронефроза. При проведении ультразвукового исследования в паренхиме левой почки определялись лишь единичные кисты диаметром не более 7 мм. По данным допплерометрии отмечено улучшение интрапаренхиматозного кровотока. Результатами УЗ сканирования было подтверждено наличие аберрантного сосуда, вызывающего обструкцию в области лоханочно-мочеточникового соустья справа.

Учитывая наличие обструкции и сохранение функции почки, ребенку проведена антевазальная пластика пиелоуретерального сегмента по методу Hynes-Anderson в модификации клиники. Гистологическое исследование резецированного сегмента показало истончение его стенки, наличие склеротических изменений в подслизистом и мышечном слоях.

В послеоперационном периоде осуществлялись лечебные мероприятия, включающие антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию, направленную на коррекцию гомеостаза. Использованный пиелостомический катетер обеспечивал адекватную эвакуацию мочи в послеоперационном периоде.

На 8 сутки для выяснения проходимости пиелоуретерального анастомоза по внутрипочечному дренажу был введен 0,4% раствор индигокармина в количестве 5 мл с последующим пережатием дренажной трубки. Подтверждена хорошая проходимость анастомоза, так как при 1 микции произошло интенсивное окрашивание мочи. Пиелостома удалена на 11 сутки при отсутствии субъективных ощущений в области почки, обострения пиелонефрита и сокращения передне-заднего размера лоханки по данным УЗИ.

При УЗИ почек через 6 месяцев отмечено сокращение коллекторной системы правой почки до 7,5 мм, нормализация интраренального кровотока, отсутствие кистозной полости среднего сегмента левой почки. Клинический пример наглядно демонстрирует эффективность лечения пациента с тяжелой сочетанной патологией: гидронефрозом справа и АДПК.

С.Г. ВРУБЛЕВСКИЙ, ответственный за хирургическую службу, доктор медицинских наук, профессор; О.С. ШМЫРОВ, заведующий отделением плановой хирургии и уроандрологии, кандидат медицинских наук, Морозовская ДГКБ, Москва; Е.Н. ВРУБЛЕВСКАЯ, доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь