STROKE №3 (39) / 2015
Классификация вариантов ишемического инсульта: история применения результатов испытания Trial of Org 10 172 для клинической классификации острого инсульта
Division of Cerebrovascular Diseases, Department of Neurology, Carver College of Medicine, University of Iowa и Department of Neurology, Loyola University, Chicago, Strich School of Medicine, Maywood, IL.
В основе развития ишемического инсульта (ИИ) лежит широкий диапазон патологических состояний, приводящих к тромбозу артерий головного мозга. Идентификация наиболее вероятной причины инсульта имеет большое значение, поскольку от нее зависят краткосрочные и долгосрочные прогнозы, а также тактика лечения и вторичная профилактика. В связи с этим определение варианта ИИ влияет на дизайн клинического испытания и предоставляет важную информацию для эпидемиологических исследований. Таким образом, использование валидизированной системы классификации вариантов инсульта играет ключевую роль в широком диапазоне научных исследований при инсульте и позволяет проводить сравнение их результатов [1].
В конце 1980-х гг. мы подали заявку в Национальный институт неврологических расстройств и инсульта на проведение исследования перспективного антикоагулянта для внутривенного введения, Org 10 172, с целью улучшения исходов после острого ИИ. Плацебо-контролируемое многоцентровое исследование назвали Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). При проведении нашего исследования, комитет подчеркнул важность получения информации об использовании антикоагулянтов при неотложных состояниях в зависимости от патогенетического варианта инсульта. В связи с важностью этого вопроса нам сообщили, что испытание не получит финансовой поддержки, если мы не разработаем систему, которую можно будет использовать для классификации вариантов ИИ. В ответ на это группа неврологов из Медицинского колледжа Университета Айовы разработала критерии, которые были впоследствии названы классификацией TOAST [2]. На предварительном этапе мы рассмотрели существующие системы классификации, в частности классификацию Гарвардского реестра инсульта и классификацию банка данных Национального института неврологических расстройств и инсульта и инкорпорировали некоторые компоненты этих данных в классификацию TOAST [3–5]. Классификация была основана на клинических данных, выявленных при изучении анамнеза заболевания и при проведении физикального обследования, результатах нейровизуализации и данных дополнительных методов обследования, включая визуализацию сердца и сосудов. Наша цель заключалась в разработке удобной в использовании системы с четко определенными критериями. Систему можно было использовать для определения наиболее вероятной причины развития ИИ. Она могла предоставить полезную информацию как для врачей, так и для пациентов. В итоге ее можно было использовать для проведения клинических исследований при инсульте. Несмотря на то что классификацию TOAST разработали для использования в многоцентровом испытании метода лечения в остром периоде инсульта, мы надеялись, что ее можно было адаптировать к другим типам испытаний. В рамках нашей разработки классификации TOAST, мы проверили межэкспертную согласованность и внутриэкспертную воспроизводимость; статистические показатели были удовлетворительными [6].
От момента публикации классификации TOAST в 1993 г. произошло значительное усовершенствование знаний о причинах развития ИИ и появились новые диагностические методы, позволяющие провести более тщательное обследование пациентов, что оказало влияние на использование классификации TOAST.
Мы осознавали, что любая классификация вариантов инсульта по причинам его развития включает в себя объединенные и отдельные страты. Система, которая позволяет дифференцировать множество причин развития ИИ на независимые категории, будет очень объемной и неудобной. В результате мы объединили группы пациентов в 5 обширных категорий, которые представляли собой наиболее распространенные сценарии развития ИИ, основанные на данных ранее проведенных клинических и эпидемиологических исследований (таблица).
Мы также хотели получить систему, основанную на данных, полученных при типичном обследовании пациента с инсультом, которая будет отражать путь решения проблемы врачами. Система также должна быть основана на результатах клинического обследования и включать некоторую степень неопределенности.
Согласно системе TOAST, развитие инсульта может быть связано с атеросклерозом крупной артерии, если по клиническим данным у пациента есть инсульт с поражением коры головного мозга или глубинных и кортикальных структур, ствола головного мозга или мозжечка. Также должны быть факторы риска ускоренного развития атеросклероза или симптомного атеросклеро...
