Клиническая эффективность и экономическая целесообразность применения комбинированных препаратов с фиксированными дозами ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и тиазидного диуретика

Артериальная гипертензия (АГ) относится к наиболее частым заболеваниям у лиц среднего и пожилого возраста и является причиной многих тяжелых осложнений. Исследования последних лет свидетельствуют, что у большинства больных АГ гипотензивная терапия с использованием одного антигипертензивного средства не обеспечивает достижение целевого уровня артериального давления (АД). Это стало основной предпосылкой к разработке комбинированных препаратов с фиксированными дозами (КПФД), имеющих при лечении АГ целый ряд важных преимуществ. В обзоре рассматриваются результаты рандомизированных исследований, обосновывающих клиническую и экономическую целесообразность применения КПФД. Отмечается, что использование таких препаратов позволяет назначать более низкие и, следовательно, более безопасные дозы антигипертензивных средств, достигая при этом более выраженного и быстрого снижения уровня АД. Кроме того, КПФД удобны в применении, что повышает приверженность больного лечению. Стоимость КПФД может быть ниже стоимости компонентов, входящих в их состав. Высокой эффективностью и безопасностью характеризуются КПФД, включающие ингибитор АПФ (например, эналаприл) и диуретик (чаще всего дигидрохлоротиазид). К достоинствам такой комбинации относят наличие органопротективного действие, благоприятное влияние на прогноз АГ, возможность применения при сахарном диабете.

Артериальная гипертензия (АГ) относится к наиболее частым заболеваниям у лиц среднего и пожилого возраста [1]. Среди населения России распространенность АГ составляет 39,2 % у мужчин и 41,1 % у женщин [2]. В США диагноз АГ установлен примерно у 50 млн человек. В целом затраты на лечение одного больного с АГ в этой стране составляют около 4000 долл. [3]. В значительной степени эти затраты связаны с лечением осложнений АГ. В мире инсульт ежегодно развивается примерно у 30 млн человек; почти в 4 млн случаев он приводит к смертельному исходу [4]. В США инсульты стали третьей наиболее частой причиной смерти. У больных АГ инсульт считается более частой причиной смертельного исхода, чем инфаркт миокарда. Общие затраты, связанные с инсультом, только в США достигают почти 50 млрд долл. в год [4].

Распространенность АГ в ближайшие годы будет расти. Если в 2000 г. в мире среди взрослого населения она составляла 26,4 %, то, по данным недавно выполненного анализа, к 2025 г. достигнет 29,2 % [5]. В абсолютных цифрах число больных АГ с 2000 по 2025 г. возрастет с 972 млн до 1 млрд 56 млн человек. Очевидно, что рост числа пациентов с АГ повлечет за собой и увеличение расходов на лечение.

Применение комбинированной гипотензивной терапии в целях снижения расходов на лечение АГ

Известно, что применение гипотензивной терапии приводит к статистически значимому снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [6, 7]. Очевидно, что решение о применении того или иного антигипертензивного препарата определяется его эффективностью, характером и частотой развития побочных эффектов, а также стоимостью [8]. Выбор тактики гипотензивной терапии, основанный на доказательствах, полученных в ходе выполнения рандомизированных клинических испытаний, позволяет снизить расходы на лечение АГ [9].

Среди всех применяемых в настоящее время антигипертензивных средств эффективность терапии тиазидными диуретиками изучена в наибольшей степени [10]. Результаты исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), опубликованные в 1991 г., свидетельствовали о высокой эффективности применения тиазидного диуретика хлорталидона по сравнению с плацебо у пожилых больных АГ [11]. У пациентов старше 60 лет с изолированной систолической АГ такая терапия приводила к снижению относительного риска развития инсульта на 36 %.

Поскольку у большинства больных для достижения целевого уровня артериального давления (АД) необходимо сочетанное применение 2 и более антигипертензивных препаратов, при неэффективности монотерапии рекомендуют своевременно добавлять к терапии второе лекарственное средство, относящееся к другому классу [12]. Считается, что в случаях, когда исходный уровень систолического АД превышает нормальные значения на 20 мм рт. ст., а диастолического АД – на 10 мм рт. ст., необходимо в качестве начальной терапии одновременно назначать два препарата или комбинированный препарат с фиксированными дозами (КПФД) [12, 13]. Начальная комбинированная терапия позволяет быстрее достичь целевого уровня АД. Следует отметить, что целесообразность своевременного достижения гипотензивного эффекта недавно была подтверждена в крупном клиническом исследовании VALUE (Valsartan antihypertensive long-term use evaluation) [14]. Кроме того, используя комбинированные препараты, часто удается добиться более выраженного снижения АД при использовании меньших доз отдельных лекарственных средств, что позволяет снизить частоту развития побочных эффектов [13, 15].

Использование гипотензивных препаратов с фиксированными дозами обеспечивает удобство применения лекарства и облегчает выполнение предписанного режима лечения [12]. Кроме того, стоимость таких препаратов может быть ниже стоимости отдельных компонентов, входящих в их состав.

Идея применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами возникла еще в 1950-е гг., когда впервые было предложено сочетать в одном препарате резерпин или иные производные раувольфии с другими лекарственными средствами [13, 16]. Официальная история применения КПФД для лечения АГ началась в 1961 г., когда были созданы два препарата, содержащие в своем составе диуретик. Первый препарат содержал резерпин, дигидролазин и гидрохлоротиазид (ГХТЗ), второй – метилдофу и ГХТЗ [13].

В 1970-е и начале 1980-х гг. появляется большое число новых комбинированных препаратов, в которых разные дозы диуретиков сочетались с  бета-адреноблокаторами, агонистами центральных  альфа-адренорецепторов или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Хотя вначале использованию в комбинированных препаратах низких доз диуретиков не придавали особого значения, как оказалось, выбор таких доз стал в дальнейшем одним из решающих факторов широкого распространения КПФД при лечении АГ.

При использовании КПФД, состоящего из ингибитора АПФ и тиазидного диуретика, вполне обоснованным представляется ограничение дозы диуретика. Такой подход к определению состава комбинир...

!-->

С.Р. Гиляревский