Клиническая информативность нативной тромбоэластометрии в акушерско-гинекологической практике на примере редких коагулопатий

Применительно к целям назначения и выполнения клинических лабораторных исследований клиническая информативность является одной из основных характеристик их качества. С помощью тромбоэластометра ROTEM Delta выполняются тесты с активаторами и нативная тромбоэластометрия (NATEM). Тесты с активаторами позволяют быстро оценить активность фибриногена, факторов свертывания, фибринолиз и влияние гепарина на образование сгустка, что определяет их высокую клиническую информативность для Point Of Care (по месту лечения) оценки коагуляции и целенаправленной терапии при массивном кровотечении. В клинической практике чаще используется NATEM ввиду простоты выполнения и невысокой стоимости исследования, но убедительных доказательств клинической информативности теста для выявления причин кровоточивости, в том числе, в области акушерства и гинекологии, недостаточно. 
На примере клинических наблюдений пациенток акушерско-гинекологического профиля с коагуло­патией показано, что параметры NATEM обладают высокой чувствительностью к гиперкоагуляции и низкой – для выявления болезни Виллебранда, дефицита ф.VII и ф.XII. При наличии волчаночного антикоагулянта в крови параметры NAТEМ не отражают протромботического риска, а, напротив, находятся в области гипокоагуляции. При кровотечении параметры NATEM имеют разнонаправленный характер, не позволяя дифференцировать причину геморрагического синдрома.
Заключение: NATEM имеет низкую клиническую информативность для выявления наследственной и приобретенной коагулопатии у пациенток акушерско-гинекологического профиля. Параметры NATEM высокочувствительны к гиперкоагуляции, что может «маскировать» дефицит факторов свертывания. NATEM не позволяет диагностировать причину коагулопатического кровотечения, для этого необходимо использовать тесты с активаторами. 

Вклад авторов: Федорова Т.А., Силаев Б.В., Безнощенко О.С. – разработка концепции статьи, обзор публикаций по теме статьи; Безнощенко О.С., Стрельникова Е.В., Диков А.В., Парфенова О.А. – сбор клинического материала и написание текста рукописи; Безнощенко О.С. – выполнение лабораторных исследований.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Статья подготовлена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Безнощенко О.С., Федорова Т.А., Стрельникова Е.В., Парфенова О.А., Диков А.В., Силаев Б.В. Клиническая информативность нативной тромбоэластометрии в 
акушерско-гинекологической практике на примере редких коагулопатий.
Акушерство и гинекология. 2025; 5: 170-177
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.29

Крайне важным аспектом для любого лабораторного метода является его клиническая информативность: способность теста на основе информации, полученной в результате исследования аналита, характеризовать состояние внутренней среды организма и выявлять патологические отклонения у обследуемого. Клиническую информативность теста необходимо учитывать при назначении лабораторных исследований (ГОСТ Р 53022.2-2008). Литературный обзор, посвященный использованию интегральных методов в акушерстве, включавший 93 исследования (1989–2020 гг.), в которых приняли участие 32817 женщин, показал, что тромбоэластметрию (ТЭМ), а именно тесты с активаторами (EXTEM, INTEM, FIBTEM, APTEM) можно использовать для целенаправленной терапии нарушений гемостаза при послеродовом кровотечении; параметры ТЭМ чувствительны к гиперкоагуляционным изменениям, связанным с беременностью, однако отсутствие высококачественных исследований не позволяет использовать ТЭМ для оценки риска развития тромбоза или кровотечения [1]. Следует отметить, что в данном обзоре не упоминался тест NATEM. Georgiadou P. et al. опубликовали систематический обзор 30 источников, посвященный клинической информативности NATEM для прогнозирования и выявления коагулопатий у взрослых и новорожденных, и не выявил убедительных доказательств превосходства NATEM по сравнению с EXTEM/INTEM [2]. В отечественной практике ТЭМ широко используется, особенно тест NATEM, однако знаний о клинической информативности, в том числе в области акушерства и гинекологии недостаточно.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализировано 5 клинических наблюдений пациенток акушерско-гинекологического профиля с коагулопатией, проходивших лечение в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России.

Исследовали кровь, взятую из периферической локтевой вены, в вакуумные системы «S-Monovette» (Sarstedt, Германия) с антикоагулянтом К3ЭДТА и цитратом натрия (3,2%) в соотношении 1:9. Клинический анализ крови выполняли с помощью гематологического анализатора SYSMEX XT-4000i (Sysmex Corporation, Япония), исследования гемостаза (АЧТВ, фибриноген по Клауссу, ПВ, фактор VII, VIII и XII, фактор Виллебранда (vWF:Ag) и ристоцитин-кофакторную активность (vWF:RCo)) осуществляли на коагулометре ACLTOP 750 (IL Werfen, США) с использованием реагентов HemosIL. Тромбоэластометрию выполняли с использованием тромбоэластометра ROTEM delta и реагентов (Pentapharm GmbH, Германия). Тест NATEM выполняли без активаторов свертывания, добавляя стартовый реагент star-TEM (CaCl2) для рекальцификации цитратной крови. Тесты с активаторами выполняли, используя реагент ex-TEM (тканевой фактор, фосфолипиды, полибрен) для активации внешнего каскада; реагент in-TEM (эллаговая кислота, фосфолипиды) для активации внутреннего каскада свертывания; fib-TEM (ex-TEM, цитохолазин D, CaCl2) для оценки функционального фибриногена. Изучали хронометрические параметры: CT (Clotting Time, с) время свертывания – время до образования и полимеризации первых нитей фибрина; CFT (Clot Formation Time, с) время формирования сгустка – время от начала формирования сгустка до формирования сгустка 20 мм; угол-α (градусы) – угoл между базoвoй линией и касательнoй к кривoй кoагуляции, прoведенной на ТЭМoграмме через тoчку 2 мм. Оценивали структурные параметры: амплитуду в точке х (Aх, мм), где Х прочность сгустка на 5-, 10-, 20-й минуте после CT; максимальную прочность сгустка MCF (Maximum Clot Firmness); максимальный лизис ML (Maximum Lysis, %) – снижение прочности сгустка после достижения MCF, выраженное в процентах; TPI (Trombodynamic Potencial Index, у.е.) – индекс тромбодинамического потенциала: TPI=EMX/K, где EMX=(100×MCF)/(100–MCF) и К=СFТ.

Результаты и обсуждение

Поскольку тест NATEM проводится без активатора свертывания крови, его параметры чувствительны к любому эндогенному фактору, активирующему гемостаз, такому, как тканевой фактор (ТФ), циркулирующий на моноцитах при инфекции, циррозе печени или злокачественных новообразованиях, гипоксии, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сепсисе или травме [3]. Ранее было показано, что параметры тестов ТЭМ в течение беременности изменяются с увеличением срока гестации, отражая физиологическую гиперкоагуляцию [4, 5]. Отмечается и высокая чувствительность ТЭМ к патологической гиперкоагуляции, типичной для пациентов с COVID-19 [6]. Провоспалительные маркеры оказывают влияние на выраженность гиперкоагуляции в NATEM больше, чем в EXTEM [7, 8]. Несмотря на влияние концентрации фибриногена на параметры ТЭМ убедительных данных о прогностической значимости теста NATEM в оценке риска развития тромботических и/или геморрагических осложнений нет [9]. Поиск лабораторных тестов, обладающих высокой клинической информативностью относительно риска развития тромботических осложне...

Безнощенко О.С., Федорова Т.А., Стрельникова Е.В., Парфенова О.А., Диков А.В., Силаев Б.В.