Клиническая маммология – есть ли проблемы в педиатрии?

02.06.2016
524

(1) ФГБУ «Научный центр здоровья детей» МЗ РФ, Москва; (2) МЦ МИР СЕМЬИ, Санкт-Петербург

Материалы статьи посвящены оценке распространенности заболеваний молочной железы у детей и подростков в Москве и Московской области на основании собственных исследований, в ней также представлены данные о частоте встречаемости различной патологии молочной железы в детском и подростковом возрасте. Обследованы 753 детей и подростков по скрининговой программе. Общее число девочек в возрасте до 17 лет, проживающих в Москве и Московской области, составило 897 096, что делает объем выборки достаточным для оценки встречаемости патологии молочных желез в популяции. Проведенное обследование выявило наличие отклонений от нормального развития молочных желез (в подростковой группе) в 190‰ случаев, что доказывает необходимость комплексного маммологического обследования данного контингента.

Введение

Заболеваемость молочных желез (МЖ) имеет тенденцию к увеличению числа впервые выявленных случаев патологических процессов. По международной статистике ЮНЕСКО, за последние 10 лет рак МЖ (РМЖ) стал основной причиной летальности среди женщин раннего репродуктивного возраста в развитых странах [1, 2], причем РМЖ встречается в 3–5 раз чаще на фоне имеющихся доброкачественных изменений структуры МЖ и в 30–40 раз чаще на фоне гиперпластических пролиферативных процессов (фиброзно-кистозная мастопатия – ФКМ) [3]. РМЖ «помолодел», и за 10 лет заболеваемость женщин в возрасте от 19 до 39 лет выросла на 34% [3]. Статистики по распространенности и заболеваемости МЖ в более раннем возрасте официально не существует, т.к. только с 2012 г., согласно приказу 572н, осмотр МЖ вменен в нашей стране в обязанности детского гинеколога. В настоящее время врачи-гинекологи не имеют достаточных знаний и квалификации в отношении особенностей развития и обследования МЖ у детей и подростков. Требуется специальное тематическое усовершенствование по программе «Молочные железы в разные возрастные периоды» для своевременного определения патологических изменений и правильного ведения пациентов с выявленной патологией с учетом их возрастных особенностей.

МЖ является гормонозависимым органом и реагирует на любые дисгормональные отклонения в работе гипоталамо-гипофизарных структур, щитовидной и половых желез, надпочечников и других гормонально-активных структур организма. Нарушения общего гормонального фона и местного статуса могут приводить к развитию доброкачественных изменений в МЖ и как следствие – повышать вероятность возникновения патологических, в т.ч. злокачественных, процессов.

Нейрогуморальное воздействие на МЖ начинаются во время раннего эмбриогенеза с этапа формирования мезенхимального зачатка (первичного бугорка), продолжаясь активизацией процесса развития МЖ в пубертатном возрасте (формирование долек I–II типов), в период беременности и лактации (формирование альвеолярного аппарата с дольками до IV типа) с последующей инволюцией [4]. Онкологическая патология МЖ в детском возрасте встречается крайне редко (менее 1% от всех новообразований у детей и подростков [5, 6]), но нарушения развития и доброкачественные изменения в структуре МЖ довольно распространены [7].

В настоящее время наиболее актуальной в клиническом аспекте является классификация указанных патологий, разработанная с учетом возрастных особенностей развития МЖ [7]. Согласно этой классификации, у детей и подростков выделяют аномалии развития МЖ, временные нарушения развития МЖ и патологию развития [7]. В детском и подростковом возрасте оценка патологических изменений в МЖ проводится на основании физикального осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ), тогда как во взрослой практике используется клинико-рентгенологическая классификация заболеваний МЖ [8], что не подходит для детского возраста.

В нашем исследовании дана оценка диагностической эффективности стандартного физикального осмотра детей декретированного возраста врачом-гинекологом и их углубленного обследования с дополнительным УЗИ МЖ врачом-специалистом (с дополнительной специализацией в детской маммологии и лучевой диагностики).

Материал и методы

Большинство патологических состояний и нарушений формирования гормонозависимых органов (в т.ч. МЖ) манифестирует в период активной гормональной перестройки (пубертатный период). Нами были проведено 753 скрининговых исследования детей и подростков Москвы и Московской области в соответствии с рекомендациями Приказа «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» № 572н Минздрава России от 01.11.2012 (ред. от 17.01.2014) в рекомендованный декретированный возраст [9]. Кроме рекомендованного физикального осмотра МЖ детям проводили дополнительное УЗИ МЖ. Проведен анализ распространенности выявленной патологии у обследованных пациенток при скрининговом осмотре в соотношении с численностью девочек в Москве (708 354 человека).

Обследование детей и подростков включило:

  1. Cбор жалоб на состояние МЖ: наличие/отсутствие жалоб, связь с циклом, оценка по шкале интенсивности боли.
  2. Визуальный осмотр МЖ: оценка симметричности, состояние кожных покровов, оценка этапа развития МЖ по Таннеру.
  3. Физикальное исследование: пальпация молочных желез, регистрация наличия выделений из соска, пальпация региональных лимфатических узлов (согласно приказу 572н) [9].
  4. Инструментальное исследование: УЗИ МЖ и аксиллярных зон.
  5. Дополнительные методы обследования при выявленных отклонениях от нормы.

Инструментальное обследование проводилось с использованием ультразвуковых аппаратов GE Logiq Book XP, Voluson 730, датчик 7,5Мгц.

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм», и пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows.

Результаты исследования

В ходе скринингового исследования только 5,8% девочек предъявили жалобы на расстройства со стороны МЖ активно. Наиболее часто они жаловались на масталгию (19 девочек) и асимметричное развитие МЖ (11 девочек), 6 обследуемых отмечали уплотнение в МЖ, в единичных случаях имели место выделения из соска, микро/макромастия, дефекты кожи, патология соска.

По результатам комплексного обследования, распространенность в популяции нарушений в развитии МЖ составила 190‰. Наиболее часто встречаемыми нозологическими формами патологии оказались масталгия (46,5‰) и ФКМ (45,2‰). Следующими по частоте выявленных заболеваниями были: солитарная киста – 38,5‰, преждевременное изолированное телархе – 25,2‰. Значительно реже встречались патология соска – 8‰, фиброаденома – 5,3‰, галакторея – 4‰, внутрипротоковая патология – 1,3‰, прочие заболевания встречались в 15,9‰ случаев.

В группе детей раннего возраста (3–7 лет) распространенность патологии МЖ составила 129‰. Чаще всего отмечалось изолированное телархе – 81,9‰, значительно реже масталгия – 12,9‰, солитарная киста – 4,3‰, патология соска – 4,3‰, галакторея – 4,3‰, прочие – 21,6‰.

В группе детей препубертатного и пубертатного возраста (8–17 лет) частота нарушений со стороны МЖ резко увеличилась до 216,9‰. Частота наиболее распространенных патологических состояний составила: мастопатия – 65,3‰, масталгия – 61,4‰, солитарная киста – 53,7‰. Реже встретились патология соска – 9,6‰, фиброаденома – 7,7‰, галакторея – 3,8‰, внутрипротоковая патология – 1,9‰, прочие нозологические формы – 13,4‰.

Проведенное исследование подтвердило высокую распространенность заболеваний МЖ у девочек в общей группе, составившую 190‰. Отчетливо прослеживается увеличение распространенности патологии МЖ по мере взросления: у девочек 3–7 лет она составила 129‰, у более старших детей – 216,9‰.

Обсуждение

В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных научных исследований, наблюдается увеличение выявляемости патологических изменений МЖ у детей и подростков доброкачественного характера, а также РМЖ в молодом возрасте [10, 11]. В связи с этим активно проводятся научные исследования профилактического характера, направленные на снижение риска развития гиперпластических процессов в МЖ у девочек-подростков [12–15]. Результаты нашего исследования о распространенности заболеваний МЖ у детей и подростков подтверждают опубликованные ранее данные российских авторов [7, 16–18].

В настоящее время отсутствует комплексный и системный подходы к обследованию МЖ в детском и подростковом возрасте, что приводит к поздней диагностике патологических изменений МЖ и увеличивает риск развития пролиферативных процессов [16]. Большинство научных исследований доказывает, что пролиферативные формы ФКМ несут угрозу малигнизации [16, 18, 19].

В зарубежных исследованиях получены данные о возможности инициализации опухолевых процессов еще в детском и подростковом возрасте, при том что клиническое развитие опухоли происходит в более старшем возрасте [5]. Раннее выявление опухолевого процесса является единственным путем снижения смертности от РМЖ. В настоящее время все скрининговые программы рассчитаны на женщин репродуктивного возраста с 20 лет. При контроле за состоянием МЖ у детей и подростков, каковыми считаются, по имеющимся нормативам, пациенты в возрасте до 18 лет, инструментальное обследование не проводится, а осмотр и пальпация с учетом плотности железы у подростков не позволяют выявлять ранние стадии патологических изменений. В условиях отсутствия единых алгоритмов обследования и диспансерного наблюдения детей и подростков с патологией МЖ, а также их лечения на практике встречаются случаи неадекватной гипо- и гипердиагностики.

В связи с отсутствием специальности «маммолог» и дополнительного образовательного курса по особенностям МЖ и ее патологии в разные возрастные периоды – подготовленных специалистов для работы по контролю состояния МЖ у детей и подростков нет. Официальные статистические данные по распространенности болезней МЖ в детском и подростковом возрасте в России также нет. Однако во многих научных публикациях отмечается актуальность проблемы выявления и лечения патологических процессов в МЖ в детском и подростковом возрасте [1, 16, 20–22].

Знание распространенности заболеваний молочной железы в детском и подростковом возрасте, а также их структуры будет способствовать пониманию истинного масштаба проблемы, позволит выработать алгоритмы диагностики, наблюдения и лечения данной патологии.

Выводы:

  1. Статистические данные настоящего исследования доказывают актуальность расширенного обследования МЖ с включением УЗИ у детей и подростков (на основании приказа 572н) для выявления манифестных проявлений дисгормональных состояний.
  2. Раннее выявление и коррекция дисгормональных нарушений в МЖ в детском и подростковом возрасте позволяют снижать вероятность развития пролиферативных процессов и уменьшать риск развития РМЖ в более старшем возрасте.
  3. Дополнительное образование врачей по программе «Молочные железы в разные возрастные периоды» позволит повысить эффективность осмотров МЖ у детей и подростков.

Список литературы

  1. Лебедева М.Г., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Архипова М.П., Руднева О.Д., Чакчурина И.А. Девушки-подростки РФ: современные тенденции формирования репродуктивного потенциала (обзор литературы). Сибирский мед. журнал. 2010;25(2–4).
  2. Радзинский В.Е. Молочные железы и гинекологические болезни. М., 2010. 304 с.
  3. Рожкова Н.И. Рентгенорадиологические технологии в маммологическом скрининге. Отчет гл. специалиста Минздрава. 2014. http://www.himedtech.ru/articles/?SECTION_ID=128&ELEMENT_ID=1720
  4. Russo I.H., Russo J. Mammary gland neoplasia in long-term rodent studies. Environ Health Perpect. 1996;104:938–69.
  5. Dixon J.M., Mansel R.E. Breast disease. BMJ. 1995;310(6979):600–1.
  6. Gogas J., Sechas M., Skalkeas G. Surgical management of diseases of theadolescent female breast: a clinicopathologic study. Am. J. Surg. 1979;137(5):634–37.
  7. Травина М.Л. Детская и подростковая маммология и лучевая диагностика. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2012;2(3):7–26.
  8. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика забо-леваний молочной железы. М., 1993.
  9. Приказ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014).
  10. Egwuonwu O.A., Anyanwu S., Chianakwana G.U., Ihekwoaba E.C. Fibroadenoma: Accuracy of clinical diagnosis in females aged 25 years or less. Niger J. Clin. Pract. 2016;19(3):336–38.
  11. Weinstein S.P., Conant E.F., Orel S.G., Zuckerman J.A., Bellah R. Spectrum of US findings in pediatric and adolescent patients with palpable breast masses. Radiographics. 2000;20(6):1613–21.
  12. Boeke C.E., Tamimi R.M., Berkey C.S., Colditz G.A., Eliassen A.H., Malspeis S., Willett W.C., Frazier A.L. Adolescent carotenoid intake and benign breast disease. Pediatrics. 2014;133(5):e1292–98.
  13. Su X., Boeke C.E., Collins L.C., Baer H.J., Willett W.C., Schnitt S.J., Connolly J.L., Rosner B., Colditz G.A., Tamimi R.M. Intakes of fat and micronutrients between ages 13 and 18 years and the incidence of proliferative benign breast disease. Cancer Causes Control. 2015;26(1):79–90.
  14. Nzegwu M.A., Anyikam A., Okoye I., Okafor O.C. Breast disease in children and adolescents in eastern Nigeria - a five-year study. Ozumba. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2009;22(3):169–72.
  15. Yue D., Swinson C., Ravichandran D., Ann R. Triple assessment is not necessary in most young women referred with breast symptoms. Coll. Surg. Engl. 2015;97(6):466–68.
  16. Окулов А.Б., Адамян Л.В., Бровин Д.Н., Богданова Е.А. Молочные железы и их заболевания у детей. М., 2010. 160 с.
  17. Гуменюк О.И., Черненков Ю.В., Эйберман А.С. Состояние здоровья девочек-подростков, учащихся учреждений начального и среднего профессионального образования. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;7(1):141–45.
  18. Беспалов В.Г., Травина М.Л. Добро-качественные заболевания молочных желез Фиброзно-кистозная болезнь и риск рака молочной железы (обзор литературы). Опухоли женской репродуктивной системы. 2015;11:1–12.
  19. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы / Под ред. Е.Б. КамповойПолевой, С.С. Чистякова. М., 2006. 512 с.
  20. Гуменюк О.И., Черненков Ю.В. Заболевания молочных желез у девочек-подростков (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;7(2).
  21. Сухарева Е.А., Пономарева Л.А. Характеристика заболеваний молочных желез у девушек-подростков, обратившихся в маммологический кабинет поликлиники. Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/Гинекология. 2013;1-2:40–44.
  22. Коколина В.Ф., Фомина М.А. Заболевания молочных желез у девочек в период созревания репродуктивной системы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2006;4:17–22.

Об авторах / Для корреспонденции

М.Л. Травина – к.м.н., зав. рентгеновским отделением отдела лучевой диагностики КДЦ ФГБУ «Научный центр здоровья детей» МЗ РФ, Москва; тел. 8 (495 ) 967-14-20 доб. 2175; e-mail: Tvtmarina@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь