Клиническая оценка функциональных проб печени

Аннотация. Для оценки состояния печени используют широкий спектр биохимических тестов, которые обозначают термином «функциональные пробы печени» (ФПП). Они отражают не только функциональное состояние печени, но и характер повреждения ее основных структур. В публикации дана подробная характеристика скрининговых биохимических показателей (аланиновая трансаминаза, аспарагиновая трансаминаза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза, общий, конъюги­рованный и неконъюгированный билирубин, протромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, общий белок и белковые фракции), а также основных патогенетических синдромов поражения печени (цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный, синдром печеночно-клеточной недостаточности). Правильная интерпретация ФПП позволяет определить этиологию, тяжесть, характер течения и прогноз заболевания, а также оценить эффективность терапии. В данном обзоре проведен анализ различных изменений ФПП, встречающихся в клинической практике. Поиск литературы осуществлялся в поисковых системах PubMed, Google Scholar, на портале archive.org/details/hepatology, books.google.ru.

ВВЕДЕНИЕ

Для оценки состояния печени используется широкий спектр биохимических тестов, которые обозначаются хотя и неточным, но прочно вошедшим в клиническую практику термином «функциональные пробы печени» (ФПП) и отражают не только функциональное состояние печени, но и характер повреждения ее основных структур. ФПП обычно применяют для выявления заболеваний печени, а также свойственных им основных патогенетических синдромов. Правильная интерпретация ФПП способна помочь построить алгоритм обследования для определения этиологии болезни, определить тяжесть, характер течения и прогноз заболевания, а также оценить эффективность терапии. В то же время следует учитывать, что нарушения хотя бы одного теста встречаются более чем у 20% обследуемых пациентов: с одной стороны, у многих из них не выявляются заболевания печени, а с другой – у значительной части больных с доказанной патологией печени результаты ФПП остаются в пределах референсных значений [1–3].

Перечень используемых биохимических показателей при заболеваниях печени чрезвычайно широк, и они подразделяются на скрининговые (обязательные для исследования при всех заболеваниях печени) и дополнительные (уточняющие), которые проводятся по определенным показаниям. К скрининговым тестам относится исследование аланиновой трансаминазы (АЛТ), аспарагиновой трансаминазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), общего, конъю­гированного и неконъюгированного билирубина, протромбинового времени (ПТВ), протромбинового индекса (ПТИ), международного нормализованного отношения (МНО), общего белка и белковых фракций. Сопоставление результатов клинико-морфологических исследований с лабораторными данными при заболеваниях печени позволили классифицировать эти заболевания с выделением патогенетических синдромов, среди которых основными являются цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный, синдром печеночно-клеточной недостаточности.

СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА

Морфологическим субстратом синдрома цитолиза выступает некроз гепатоцитов, которому предшествует повышение проницаемости наружной и цитоплазматических клеточных мембран. При нарушении их целостности внутриклеточные ферменты выходят из цитоплазмы клетки в межклеточную жидкость и кровь. Уровень внутриклеточных ферментов в сыворотке крови находится в прямой пропорциональной зависимости от объема поврежденных клеток печени. Цитолиз гепатоцитов – признак активности и прогрессирования патологического процесса в печени. Основные патогенетические механизмы гепатоцеллюлярных повреждений, которые косвенно можно оценить по результатам лабораторных тестов, включают формирование оксидативного стресса (алкогольные, лекарственные, метаболические поражения печени), иммунопатологические реакции (вирусные, бактериальные, аутоиммунные поражения печени), гидростатические нарушения (билиарная гипертензия, гипертензия в системе печеночных вен), гипоксию печени (синдром шоковой печени, сепсис и др.), нутритивные расстройства, связанные с резким дефицитом энергетической ценности пищи или дефицитом отдельных компонентов питания [4].

Основной биохимический маркер гепатоцеллюлярного повреждения – повышение уровня АЛТ или АЛТ и АСТ [5–9]. АЛТ локализована в цитозоле, а АСТ – как в цитозоле (20%), так и в митохондриях (80%) гепатоцитов. Период полувыведения из крови АЛТ и АСТ равен 47 и 17 ч соответственно. Помимо печени, АСТ присутствует в цитоплазме и митохондриях скелетных мышц, сердечной мышце, почках, головном мозге, поджелудочной железе, легких, лейкоцитах и эритроцитах и повышается в сыворотке крови при поражении этих органов и тканей. Повышенный уровень АЛТ является наиболее чувствительным индикатором некрозов гепатоцитов. Изолированное увеличение уровня АСТ имеет место при алкогольных поражениях печени с наличием дефицита витамина В6, участвующего в синтезе АЛТ, но чаще связано с внепеченочными заболеваниями: инфарктом миокарда, миокардитом, острым панкреатитом, гемолизом эритроцитов, острым нефритом, заболеваниями мышц, обширными ранениями, тяжелыми физическими нагрузками, заболеваниями нервной системы, патологией щитовидной железы. Уровень сывороточных АЛТ и АСТ может быть повышен и у здоровых лиц вследствие формирования макроэнзимов, которые представляют собой крупномолекулярные соединения (иммунные комплексы), состоящие из антигена (фермент) и антител, обладающих высоким молекулярным весом, что резко увеличивает период их полувыведения.

УРОВЕНЬ АМИНОТРАНСФЕРАЗ В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

В зависимости от величины превышения верхней границы нормы (ВГН) АЛТ или АСТ выделяют три степени активности патологического процесса в печени:

• низкую активность – повышение уровня АЛТ или АСТ до 3 ВГН;
• умеренную активность – от 3 до 5 ВГН;
• высокую активнос...

Э.П. Яковенко, Т.В. Строкова, А.В. Яковенко, Р.О. Куваев, А.Н. Иванов, М.Э. Багаева