Фарматека №12 / 2021
Клинические аспекты диагностики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе
ООО «Центр эндокринного здоровья», Челябинск, Россия
Менопаузальный переход характеризуется ускоренной потерей костной массы, повышением риска деформаций скелета и низкоэнергетических переломов. Основной причиной постменопаузального остеопороза является стойкое снижение и прекращение эстроген-продуцирующей функции яичников. Клиницистам, которые занимаются проблемой остеопороза, следует помнить, что нельзя ставить знак равенства между терминами «постменопаузальный остеопороз» и «остеопороз у женщин в постменопаузе», т.к. у пациенток в постменопаузе могут быть другие заболевания и факторы, ускоряющие потерю минеральной плотности костной ткани, вызванную снижением уровня эстрогенов, тем самым повышая риск развития остеопороза и низкоэнергетических переломов (вторичный остеопороз).
Актуальность проблемы
Увеличение продолжительности жизни, наблюдаемое в экономически развитых странах, ожидаемо будет сопровождаться и ростом числа возраст-ассоциированных заболеваний. Так, согласно среднему варианту прогноза, опубликованному в бюллетене Росстата «Предположительная численность населения Российской Федерации до 2035 г.» [1], к 2035 г. ожидаемая продолжительность жизни в РФ увеличится до 79,1 года по сравнению с 74,3 года в 2021 г.
В последние несколько десятилетий актуальность проблемы остеопороза возрастает вследствие значимого увеличения в популяции числа пожилых людей, особенно женщин в постменопаузе. Низкоэнергетические переломы, т.е. полученные при минимальной травме и характерные для остеопороза, существенно влияют на заболеваемость, инвалидизацию и смертность в старших возрастных группах. Так, вероятность умереть в течение первого года после перелома шейки бедра составляет около 25% [2].
Также медико-социальная значимость остеопороза обусловлена тем, что помимо повышенного риска переломов остеопороз для женщин в постменопаузе ассоциируется с повышением риска урогенитальной патологии, включая недержание мочи [3], потери слуха [4], атеросклероза и сердечно-сосудистых событий [5], а также эстетических проблем, связанных с ускорением старения кожи [6].
Остеопороз представляет собой системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани, которые приводят к повышению хрупкости костей и увеличению риска низкотравматических переломов.
Остеопения характеризуется как снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) ниже нормальных значений, но недостаточно низкое, чтобы соответствовать диагностическим критериям остеопороза. Считается, что остеопения не сопровождается значимым повышением риска основных остеопоротических переломов [7]. Тем не менее даже остео-пения может быть связана с бессимптомными переломами тел позвонков. Так, в перекрестном исследовании 490 женщин с остеопенией в постменопаузе (средний возраст – 59,9±7,8 года, средний индекс массы тела – 24,3±3,4 кг/м²) морфометрические переломы (т.е. выявленные только с помощью инструментальной диагностики) тел грудных и поясничных позвонков были выявлены у 29% пациенток. Анализ по возрастным группам показал, что 4,9% женщин с морфометрическими переломами были в возрасте 50 лет или младше, 40,1% – в возрасте 50–59, 38% – в возрасте 60–69 и 16,9% – старше 70 лет. В заключение авторы отметили, что применение текущих рекомендаций по скринингу переломов позвонков позволяет обнаружить лишь менее половины женщин с остеопенией, у которых были морфометрические переломы позвонков [8].
В настоящее время в России 10% населения имеют остеопороз и еще 15% – остеопению.
Изменения метаболизма и МПК в пери- и постменопаузе
Костная ткань требует постоянного ремоделирования, которое имеет решающее значение для поддержания плотности кости. Остеокласты (клетки, резорбирующие костную ткань) и остеобласты (клетки, образующие костную ткань) – это два типа клеток, которые, по сути, образуют костную многоклеточную единицу, хорошо координируя баланс резорбции и образования кости. Этот процесс регулируется несколькими гормонами, включая паратиреоидный гормон (ПТГ), кальцитонин, 1,25 (OH)2-витамин D3 и эстрогены. Эстрогены воздействуют на костную ткань посредством следующих механизмов: 1) снижение чувствительности костной массы к ПТГ, что уменьшает резорбцию костной ткани, 2) увеличение выработки кальцитонина путем подавления резорбции костной ткани, 3) ускорение резорбции кальция в кишечнике, 4) снижение выведения кальция из почек и 5) прямое воздействие на костную ткань, поскольку в ней экспрессированы рецепторы к эстрогенам [9].
В период менопаузы нормальный цикл обновления костной ткани нарушается из-за дефицита эстрогенов: активность остеокластов увеличивается, а активность остеобластов снижается. В результате количество резорбированной костной ткани превышает количество образующейся, что приводит к потере костной массы. Увеличение общей резорбции кости происходит из-за ослабленного в отсутствие эстрогенов ингибирующего эффекта как на остеокластогенез, так и на активность остеокластов [9]. Эстрадиол также вызывает дифференцировку ранних остеобластов (клеток костеобразования) и стимулирует синтез коллагена в костной ткани. Низкий уровень эстрадиола (<10 пг/мл) у женщин приводит к незначительной потере, а уровень ниже 5 пг/мл (18,3 пмоль/л) связан с выраженной потерей костной массы [10].
Таким образом, на метаболизм костной ткани оказывает влияние множество эндокринных факторов, однако для женщин пери- и постменопаузального возраста наибольшее значение имеет дефицит эстрогенов, который является основой для развития постменопаузального остеопороза.
Особое место в патогенезе постменопаузального остеопороза занимает эндотелиальная дисфункция, развивающаяся на фоне дефицита эстрогенов [11]. Эндотелиальная дисфункция – это патологическое состоя...
