Клинические аспекты плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени

Представлены современные данные по диагностике и ведению женщин с заболеваниями гениталий, ассоциированными с вирусом папилломы человека (ВПЧ) и плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (LSIL, HSIL). Менеджмент интраэпителиальных поражений продолжает быть неоднозначным, постоянно совершенствуется на основе доказательных исследований, включает аблацию и эксцизию, также обоснована наблюдательная тактика без деструктивных вмешательств. Особую проблему представляют LSIL (поражения низкой степени тяжести), поскольку большинство гистологически верифицированных случаев регрессирует спонтанно и менее 1% приводит к инвазивной карциноме. Специфических лекарственных средств, полностью элиминирующих ВПЧ, на сегодняшний день не создано, но работы по изучению альтернативных противовирусных и иммуномодулирующих средств продолжаются. Одним из наиболее клинически апробированных активаторов иммунитета является изопринозин (инозин пранобекс ИП). Представлены данные исследований по использованию различных препаратов.

Cреди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Инфекция ВПЧ половых органов и перианальной области проявляется двумя основными заболеваниями – остроконечными кондиломами (аногенитальными бородавками) и дисплазией (LSIL – плоская кондилома и CIN1, HSIL – CIN2–3). Рак шейки матки (РШМ) является самым грозным последствием ПВИ. Самостоятельное разрешение 5кондилом и дисплазии не всегда сопровождается избавлением от ВПЧ. ДНК вируса можно выявить во внешне нормальном эпителии спустя месяцы и годы после разрешения высыпаний, что обусловлено возможностью рецидивов [1–4].

Классификация патологических изменений эпителия шейки матки прошла определенную эволюцию. В системе Bethesda, США: плоская кондилома и CIN1 соответствуют интраэпителиальному поражению лег- кой степени (LSIL), интраэпителиальное поражение тяжелой степени (НSIL) соответствует CIN2 –3.

Клиницистам необходимо осознавать, что цитологические и гистологические признаки далеко не абсолютны в плане определения биологического потенциала каждого конкретного поражения, поэтому терминологическая, диагностическая и мониторная эволюция будет продолжаться [5].

Менеджмент интраэпителиальных поражений включает два основных метода лечения (аблацию и эксцизию), каждый из которых имеет показания и противопоказания, а также возможность наблюдения без деструктивных вмешательств [3, 4, 6].

Криодеструкция, лазерная вапоризация, электрокаутеризация – равноэффективные методы воздействия. Все эти методы могут выполняться на амбулаторной основе. Дилемма заключается в том, что при аблации ткань разрушается вместо направления ее для гистологической оценки: остается риск, что цервикальная железистая внутриэпителиальная неоплазия (CGIN), аденокарцинома in situ (AIS) или ранняя инвазивная карцинома будут незамечены Это является причиной того, почему эксцизионные методы являются предпочтительными. Вопросы иммунотерапии продолжают быть дискутабельными и включают возможности индивидуального подхода в каждой клинике [2, 7–9].

Согласно Европейскому руководству по соблюдению качества в цервикальном скрининге и другим зарубежным серьезным руководствам по ведению женщин с предраком шейки матки [4, 7, 8], при условии, что соблюдаются определенные критерии отбора пациенток для лечения, различ- ные методы менеджмента пациенток могут быть безопасными и очень эффективными.

Аблативные процедуры при соответствующих показаниях приемлемы только при соблюдении следующих условий [8]:

• кольпоскопически границы поражения и пере ходная зона прослеживаются на всем протяжении;

• гистологическое исследование биоптата из наиболее подозрительного, по данным кольпоскопии, участка не выявило признаков инвазии;

• признаки атипии цилиндрического эпителия в цитологических мазках и соскобах отсутствуют;

• обязательна предварительная биопсия и результаты должны быть известны хирургу;

• криотерапию нельзя предлагать женщинам с распространенными поражениями, занимающими более 75% экзоцервикса и распространяющимися на вагинальные своды; это касается и холодовой коагуляции, но не диатермии;

• не должно быть никаких признаков инвазивного заболевания по данным цитологии, кольпоскопии или биопсии;

• аблация должна осуществляться под контролем кольпоскопа опытным кольпоскопистом;

• должно осуществляться адекватное наблюдение;

• аблация зоны трансформации (ЗТ) должна быть на минимальную глубину 4 мм (лучше на глубину до 7 мм); деструкция эпителия должна выходить за края поражения на экзоцервиксе и эндоцервиксе. Криотерапия должна использоваться только для ЗТ типа 1 методом двойной заморозки. Аблационная техника должна разрушить всю ЗТ для повышения эффективности терапии.

Петлевая электроэксцизия. Наиболее популярный в последнее время метод иссечения зоны трансформации – петлевая электроэксцизия (LЕЕP или ПЭЭ). В Европейском руководстве подчернуто, что эксцизионная техника предпочтительна в большинстве случаев, так как в отличие от аблации дает возможность точной гистологической оценки всего конуса, взятого из ЗТ, а также дает возможность кольпоскописту повышать свой профессиональный уровень за счет более точной корреляции с визуальной картиной. Однако эксцизия ЗТ не должна быть приоритетной при CIN1 в период персистенции поражения 1 год, но выполняется незамедлительно при подозрении на инвазию, аденокарциному, HSIL.

При выполнении иссечения следует выполнять следующие рекомендации [8:

• процедура должна осуществляться под контролем кольпоскопа;

• новообразования вместе со всей TЗ должны быть удалены;

• полезно промаркировать конус на 12 часов, для ориентации в образце ;

•

Роговская С.И., Теребнева Л.И.