Клинические и биохимические параметры у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью с низкой и сохраненной фракцией выброса

Аннотация. Цель фенотипирования пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – стратификация риска, а также оптимизация лечения этого синдрома, сопряженного с крайне негативным прогнозом. В настоящее время актуальна классификация ХСН по параметру фракции выброса (ФВ), согласно которой выделяют ХСН с низкой (ХСНнФВ, ≤ 40%), умеренно сниженной (ХСНунФВ, 41–49%) и сохраненной ФВ (ХСНсФВ, ≥ 50%).
Цель – в условиях одномоментного кросс-секционного исследования установить патогенетические детерминанты фенотипов ХСН ишемической этиологии.
Материал и методы. В исследование вошли 235 пациентов с ХСН ишемической этиологии II– IV функционального класса. Из них была выделена объединенная группа (n = 171) со сниженной ФВ независимо от степени этого снижения (ХСНнФВ, ХСНунФВ) и с ХСНсФВ (n = 64). Изучались клинический профиль пациентов и уровни лабораторных маркеров в циркулирующей крови, в том числе с использованием метода усиленной рамановской спектроскопии.
Результаты. Пациенты с ХСНсФВ были существенно старше: 74,00 ± 8,08 и 69,40 ± 8,94 года соответственно (р = 0,001), с преобладанием среди них женщин (53%). Хотя распространенность артериальной гипертензии оказалась одинаковой в обеих группах, средние цифры артериального давления в группе ХСНсФВ были выше. Перенесенный инфаркт миокарда значительно чаще наблюдался в группе ХСНнФВ – 77,7 против 43,7% в группе ХСНсФВ (р = 0,001). При сопоставимой структуре тяжести синдрома ХСН в группе ХСНсФВ отмечался более низкий уровень NT-proBNP. Параметры, характеризующие повреждение миокарда (тропонин I), дисфункцию эндотелия (Р-селектин), а также концентрацию растворимых рецепторов к конечным продуктам гликирования (S-RAGE), были сопоставимы в группах исследования. Усиленная рамановская спектроскопия (SERS) сыворотки крови не продемонстрировала ее дискриминантной способности в выявлении пациентов с различной ФВ левого желудочка.
Заключение. Наиболее существенным фактором, определяющим фенотип ХСН у пациентов с ишемической болезнью сердца, выступает перенесенный инфаркт миокарда, характерный для пациентов с ХСНнФВ. Также в этой группе следует отметить большую воспалительную активность в соответствии с уровнем лейкоцитов и аланинаминотрансферазы. Преобладание женщин, старческий возраст, повышенные цифры артериального давления оказались более типичны для пациентов с ХСНсФВ.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), возникающая как осложнение ишемической болезни сердца (ИБС), относится к наиболее распространенной форме этого синдрома, в значительной степени обусловливая неблагоприятный прогноз сердечно-сосудистых событий/исходов [1]. Универсальное определение ХСН рассматривает ее как состояние, когда структурные и функциональные особенности сердца не позволяют обеспечивать перфузию органов и тканей в соответствии с метаболическими потребностями, уровень которых определяется необходимым объемом кислорода. ХСН по своей сути – клинический синдром, а его тяжесть в значительной степени обратно пропорциональна толерантности к физической нагрузке.

Фенотипирование ХСН по значению фракции выброса (ФВ) прочно вошло в клиническую практику и имеет теоретическую основу. Наиболее патогенетически близкими следует считать фенотипы заболевания с низкой (≤ 40%) и умеренно сниженной (41–49%) ФВ [2].

Параметр ФВ отражает укорочение мышечных волокон левого желудочка (ЛЖ), преимущественно циркулярных, образующих его основную мышечную массу. Поэтому два указанных фенотипа ХСН объединены скомпрометированной сократимостью, правда, различной степени выраженности. Наиболее существенное преимущество выделения фенотипов заболевания по ФВ заключается в способности предсказывать эффект нейрогуморальной блокады, которым обладают ингибиторы ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС), ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов, бета-­блокаторы. Терапия этими лекарственными средствами, согласно современным воззрениям, служит краеугольным камнем в лечении обоих фенотипов ХСН со сниженной ФВ, с внедрением которой связаны успехи в увеличении продолжительности жизни пациентов.

Другим преимуществом ФВ как биомаркера следует считать возможность прогнозировать осложнения в степени, пропорциональной ее снижению [3].

Принципиально отличным фенотипом ХСН представляется тот, при котором ФВ сохранена и соответствует нормальным значениям (ХСНсФВ ≥ 50%). В основе патогенеза этого фенотипа ХСН лежит диастолическая дисфункция, характеризующаяся жесткостью миокарда ЛЖ с компенсаторным повышением давления его заполнения в конечной фазе диастолы и ограничением прироста ударного объема при физических нагрузках. Клиника при названных выше фенотипах не имеет отличий и наиболее часто выражается в одышке, слабости, застойных явлениях в большом и/ или малом круге кровообращения. Общим для всех трех фенотипов ХСН является нейрогуморальная активация РААС, симпатической нервной системы, системы натрийуретических пептидов. Тем не менее у пациентов с ХСНсФВ польза применения нейрогуморальных блокаторов в плане предотвращения сердечно-сосудистых исходов неочевидна.

Таким образом, фенотипы ХСН имеют общие клинические проявления, обусловленные схожей компенсаторной нейрогуморальной активацией, однако патогенетически различны с точки зрения внутрисердечной гемодинамики. Большой интерес при этом представляет изучение эндотелиальной функции, воспалительной активности, метаболических параметров у пациентов с различными фенотипами ХСН, что пока остается недостаточно изученной областью.

Цель работы – установить патогенетические детерминанты фенотипов ХСН ишемической этиологии со сниженной и сохраненной ФВ на основе изучения клинического профиля пациентов и лабораторных параметров, включая показатели липидного спектра, гликемии, воспалительной активности (лейкоциты, нейтрофилы, фибриноген), уровень трансфераз (аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), растворимых рецепторов к конечным продуктам гликирования (КПГ), а также маркеров, отражающих функцию печени и почек, степень повреждения миокарда (тропонин I, NT-proBNP), функцию сосудистого эндотелия (Р-селектин).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В кросс-секционное исследование были включены 235 пациентов с хроническими формами ИБС, осложненной ХСН II–IV функционального класса (ФК) по NYHA (New York Heart Association) в возрасте от 50 до 85 лет, последовательно поступившие в отделение кардиологии ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» с сентября 2021 г. по июнь 2023 г. Причиной госпитализации во всех случаях служило обострение ХСН, диагноз которой был известен ранее. Исследование получило одобрение комитета по биоэтике при ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 255 от 26.10.2022).

Критерии включения: возраст 50–85 лет, клинически и инструментально подтвержденный диагноз ИБС, соответствие диагностическим критериям ХСН II–IV ФК. В исследование были допущены пациенты с хроническими формами фибрилляции предсердий (ФП) / трепетания предсердий, с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), ожирением 1–2-й степени.

Критерии исключения: любые острые заболевания, способные повлиять на тяжесть состояния пациента в момент госпитализации и за 2 мес. до нее (острый инфаркт миокарда (ИМ), острый инсульт, ост...

М.А. Скуратова, П.А. Лебедев, И.А. Братченко, Л.А. Братченко, А.В. Лямин, А.П. Курицына, М.В. Комарова