Клинические и лабораторные особенности редкого осложнения трансуретральных вмешательств на предстательной железе – деструкции (взрыва) мочевого пузыря во время проведения операции

Введение. В настоящее время доброкачественная гиперплазия предстательной железы является высоко актуальной проблемой. Основной метод ее лечения – операция трансуретральная резекция (TURis) или энуклеация (TUEB) аденомы простаты. При этом одним из грозных осложнений во время данных операций является деструкция мочевого пузыря.
Цель. Изучить клинические условия возникновения риска взрыва мочевого пузыря, отработать хирургическую тактику лечения данного осложнения, а также провести анализ состава газовой смеси, образующейся интраоперационно в мочевом пузыре при проведении трансуретральных вмешательств на предстательной железе.
Материалы и методы. Операции проводились под спинномозговой анестезией. Во время операции использовали систему PLASMA трансуретральную плазменную энуклеацию и трансуретральную плазменную резекцию, включающую плазменный резектоскоп 26Fr фирмы Olympus, высокочастотный электрогенератор ESG-400. Использовали плазменные электроды, для рассечения – Plasma-Needle (электрод типа «игла»), для энуклеации – Plasma-TUEBLoop и для резекции – Plasma-LargeLoop (большой петлевой электрод). В качестве ирригационной жидкости использовали физиологический раствор. Операции TUEB и TURis выполняли по стандартной методике.
Исследуемый газ забирали в конце операции путем аспирации через приточный канал резектоскопа шприцем Жане. Исследование химического состава отобранного газа проводилось в лаборатории физико-химического анализа методом газовой хроматографии на газовом хроматографе марки GC-2014 (Shimadzu, Япония).
Результаты. В составе анализируемого газа помимо моно- и диоксида углерода выявлено наличие метана, который и формировал взрывоопасную газовую смесь и инициировал ее взрыв при попадании в нее раскаленной петли резектоскопа.
Выводы. Взрыв мочевого пузыря наблюдается при выполнении ТУР у пациентов с большим объемом предстательной железы, не зависит от режимов работы оборудования, тактика ведения пациентов с данным осложнением зависит от размера разрыва мочевого пузыря. Для предотвращения разрыва мочевого пузыря требуется постоянное освобождение мочевого пузыря от газов путем введения резектоскопа в место скопления газов и выведения его при сливании жидкости из мочевого пузыря; четко следить за активацией электрода при работе в области шейки мочевого пузыря на 12 часах условного циферблата; использование морцелятора для измельчения аденоматозной ткани после энуклеации.

Введение. В настоящее время доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является высоко актуальной проблемой. По данным ряда авторов, данное заболевание – самое распространенное из всех урологических заболеваний мужчин пожилого возраста [1–3]. Заметный рост заболеваемости наблюдается и в Российской Федерации [4].

Одним из основных методов лечения ДГПЖ является трансуретральная (ТУР) плазменная резекция и энуклеация аденомы простаты [5–7]. На сегодняшний день существует несколько основных модификаций трансуретральных вмешательств при ДГПЖ [8–10].

При этом среди интраоперационных осложнений ТУР одним из наиболее тяжелых, хотя и редких (частота встречаемости – 0,02% [11]), является деструкция мочевого пузыря при взрыве газа, который появляется при работе электрокоагуляционной петлей. Степень повреждения может варьироваться от небольших по размеру до сквозного и протяженного по всей длине разрыва мочевого пузыря.

Впервые данное осложнение ТУР было описано A. Cassuto в 1926 г. [12]. Для выявления причин этого явления был проведен ряд экспериментов in vivo Hambleton et al. (1935) [13] и in vitro Ning et al. (1975) [14], в ходе которых были получены доказательства, что взрыв обусловлен скоплением диатермического газа. Выявлено, что образование газа является следствием пиролиза, который может иметь место в случае температурной деструкции биологических тканей. Состав газа представляет собой смесь водорода, метана, углекислого газа, оксида углерода, кислорода и азота. Гидролиз воды, содержащейся в тканях, приводит к образованию водорода, который в процентном составе доходит до 40–50% Ning et al. (1975) [14]. Примеси остальных газов обусловлены как их естественным содержанием в атмосферном воздухе, попадающем в операционную область при введении инструментария, так и процессами, происходящими при высокотемпературном воздействии на биологические ткани. При этом газовый состав может варьироваться в зависимости от различных факторов, как биологических (вид тканей, подвергающихся деструкции), так и физических (температура петли).

Цель: изучить клинические условия возникновения риска взрыва мочевого пузыря, отработать хирургическую тактику лечения данного осложнения, а также провести анализ состава газовой смеси, образующейся интраоперационно в мочевом пузыре при проведении трансуретральных вмешательств на предстательной железе.

По результатам работы предложены методы профилактики данного осложнения.

Материалы и методы. Операции проводились под спинномозговой анестезией местным анестетиком Маркаин Спинал–Хеви на уровне 3–4 поясничных позвонков (L3-L4). Для хирургических манипуляций использовали систему PLASMA трансуретральную плазменную энуклеацию (TUEB) и трансуретральную плазменную резекцию (TURis), включающую плазменный резектоскоп 26Fr фирмы Olympus, высокочастотный электрогенератор ESG-400 для подачи энергии на плазменные электроды, применяемые для рассечения – Plasma-Needle (электрод типа «игла»), для энуклеации – Plasma-TUEBLoop и для резекции – Plasma-LargeLoop (большой петлевой электрод). В качестве ирригационной жидкости использовали физиологический раствор, подогретый до 37°С. В ходе операции TUEB плазменным электродом типа «игла» производилось рассечение слизистой уретры в апикальной зоне с 13 до 23 часов условного циферблата проксимально, обходя семенной бугорок. С помощью плазменного электрода производилась энуклеация аденомы простаты в параколликулярной зоне от 6 часов условного циферблата справа и слева до 13 и 23 часов с последующей энуклеацией ближе к передней поверхности в направлении шейки мочевого пузыря. Апикальная зона по передней поверхности между 13 и 23 часами максимально сохранялась на 1–1,5 см в сторону шейки мочевого пузыря для предотвращения недержания мочи в послеоперационном периоде. В последующем проводилась петлевая морцелляция аденоматозной ткани с последующей эвакуацией размельченной ткани с помощью эвакуатора.

Исследуемый газ забирали в конце операции путем аспирации через приточный канал резектоскопа в шприц Жане (рис. 1).<...

Зубков И.В., Севрюков Ф.А., Головизнин Ю.В., Коротаев П.Н., Овсюков А.А., Козвонин В.А., Бурков А.А., Семенычев Д.В.