Клинические особенности пациентов с ревматоидным артритом, нуждающихся в эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов, в зависимости от активности заболевания

Обоснование: Тотальное эндопротезирование (ТЭ) – хирургическая операция, позволяющая существенно улучшить состояние пациентов с ревматоидным артритом (РА) на терминальной стадии поражения суставов. Согласно существующим рекомендациям, для улучшения отдаленного функционального результата и снижения риска осложнений ТЭ целесообразно проводить при достижении ремиссии/низкой воспалительной активности (НВА) РА. Однако в реальной клинической практике ТЭ нередко проводится пациентам с умеренной активностью РА. Цель исследования: оценить активность и основные клинические проявления РА у пациентов, нуждающихся в проведении ТЭ КС или ТБС суставов в реальной клинической практике. Материалы и методы: Исследуемую группу составили 158 больных РА, 81,6% женщин, возраст 57,2±13,2 года, активность по DAS28-СРБ 3,6±1,0, прошедшие ТЭ КС (69,8%) или ТБС (30,2%) в травматолого-ортопедическом отделении ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в 2023–2024 гг. Пациенты были разделены на 2 группы. В группу 1 вошли пациенты, достигшие ремиссии/НВА, – 44 (27,8%), в группу 2 – пациенты с умеренной активностью РА – 114 (72,2%). Проводилась оценка активности заболевания (DAS28, SDAI и CDAI), функциональных нарушений (Harris, KSS, HAQ), невропатических дескрипторов (опросник PainDETECT), признаков центральной сенситизации (шкала CSI), фибромиалгии (опросник FiRST), депрессии и тревоги (шкала HADS), усталости (опросник FSS). Результаты: Пациенты группы 1 по сравнению с группой 2 были младше: 53,45±14,72 и 58,53±12,41 года (р=0,032), реже серопозитивны по РФ – 72,1 и 89,4% (р=0,012), но не по АЦЦП – 57,5 и 71,1% (р=0,09), имели значимо меньшее число болезненных и припухших суставов из 28 и 66, лучшую оценку состояния здоровья, по мнению пациента и врача, более низкий уровень СОЭ – 8,05±7,47 и 33,14±26,36 мм/час (р<0,001) и СРБ – 3,66±8,22 и 11,21±13,73 мг/л (р=0,013). Значение DAS28-СРБ составило 2,66±0,67 и 3,68±0,71, SDAI – 10,69±3,47 и 16,33±5,21, CDAI – 10,45±3,28 и 14,59±4,90 (все показатели – p<0,001), HAQ – 1,31±0,69 и 1,67±0,77 (р=0,014). При этом не было выявлено значимых различий в исследуемых группах по интенсивности боли (ЧРШ 0–10) – 5,14±2,79 и 5,75±2,16 (р=0,155), значениям шкал Harris и KSS, опроснику PainDETECT, шкалам CSI и HADS, наличию фибромиалгии и выраженности утомляемости (FSS). Пациенты групп 1 и 2 одинаково часто использовали синтетические БПВП – 79,5 и 76,7% (р=0,833), глюкокортикоиды – 58,5 и 56,6% (р=0,858). Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) достоверно чаще применялись в группе 1: 40,9 и 17,5% (р=0,003). В группах 1 и 2 было отмечено по одному серьезному периоперационному осложнению – нестабильности эндопротеза. Заключение: Большинство пациентов с РА, прошедших ТЭ КС или ТБС, имели умеренную активность заболевания. Выраженность боли, утомляемости, признаков дисфункции ноцицептивной системы и психоэмоциональных нарушений у этих пациентов не зависела от активности РА. Применение ГИБП ассоциировалось с достижением ремиссии/НВА у больных РА, нуждающихся в ТЭ.

Обоснование

Тотальное эндопротезирование (ТЭ) – метод ортопедической помощи, позволяющий улучшить функциональную способность и качество жизни пациентов с тяжелым поражением суставов. ТЭ занимает важное место в комплексном лечении пациентов с ревматоидным артритом (РА), системным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся прогрессирующим деструктивным артритом мелких и крупных суставов [1]. Несмотря на внедрение в практику эффективных патогенетических средств, таких как генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и ингибиторы янус-киназ (JAKи), к ТЭ коленных (КС) и тазобедренных суставов (ТБС) приходится прибегать у 2–5% пациентов [2]. Исследователи из США с помощью национальной базы PearlDiver показали, что среди 2,942 млн пациентов с РА за период с 2010 по 2019 г. операция ТЭ была проведена 2,74% [2]. E. Nikiphorou и соавт. [3] отметили, что за 5 лет наблюдения (2006–2011 гг.) в когорте из 665 больных РА ТЭ было выполнено 4,6% пациентов. По данным испанского национального регистра, частота ТЭ КС при РА за 2010–2015 гг. определялась в пределах 3,0–3,5, ТЭ ТБС – 2,7–3,0 на 1000 пациентов/лет [4].

Несмотря на отработанную методику, ТЭ остается серьезной операцией, при которой сохраняется риск тяжелых осложнений. При этом риск неблагоприятного функционального исхода у пациентов с РА выше, чем у больных остеоартритом (ОА) [1]. Согласно метаанализу Y. Zhang и соавт. [5] 23 исследований (n=877 695), проведение ТЭ ТБС при РА по сравнению с аналогичной операцией при ОА ассоциировалось с достоверно большей частотой ревизионных вмешательств – отношение шансов (ОШ)=1,15 (95% ДИ: 1,02–1,29; р=0,019), вывиха сустава – ОШ=2,31 (95% ДИ: 1,67–3,20; р<0,01), перипротезной инфекции – ОШ=1,44 (95% ДИ: 1,29–1,61; р<0,01) и раневой инфекции – ОШ=2,15 (95% ДИ: 1,19–3,90; р=0,01). При этом не было отмечено достоверного отличия в частоте летальных исходов и тромбоэмболических осложнений. Недавно представленный А. Zhang и соавт. [6] метаанализ 34 исследований (n=7 820 115) показал, что после ТЭ КС значение по опроснику KSS, отражающее функциональную способность сустава, было достоверно ниже у больных РА по сравнению с больными остеоартритом (ОА): среднее отличие (MD) −2,72 (95% ДИ: – 5,06–0,38; р=0,02).

Ведущими причинами, определяющими риск осложнений после ТЭ у больных РА, являются активный автоиммунный процесс, применение иммуносупрессивных препаратов и глюкокортикоиды (ГК). Поэтому достижение в предоперационном периоде ремиссии или низкой воспалительной активности (НВА) наряду со снижением дозы или отменой ГК определяют степень безопасности ортопедических вмешательств при РА [1]. Однако в реальной практике нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда ТЭ приходится проводить пациентам с умеренной активностью РА.

До настоящего времени в нашей стране не проводилось исследований по оценке уровня активности РА у пациентов перед проведением ТЭ КС или ТБС, а также влиянию активности воспалительного процесса на клинические проявления этого заболевания в предоперационном периоде. Однако эта информация представляет большой интерес для планирования послеоперационного ведения пациентов, в частности выбора тактики патогенетической и симптоматической терапии.

Цель исследования: оценить активность и основные клинические проявления РА у пациентов, нуждающихся в проведении ТЭ КС или ТБС суставов в реальной клинической практике.

Методы

Исследование носило проспективный наблюдательный характер. В исследование отбирались пациенты с диагнозом РА, поступившие в травматолого-ортопедическое отделение ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой для проведения первичного ТЭ КС или ТБС в 2023–2024 гг.

Критерии включения в исследование: наличие информированного согласия, возраст старше 18 лет, достоверный диагноз РА (согласно критериям ACR/EULAR 2010), отсутствие противопоказаний к проведению ТЭ.

Оценку активности РА перед операцией проводили на основании стандартных критериев: число припухших суставов (ЧПС) из 28/66, число болезненных суставов (ЧБС) из 28/68, общая оценка активности заболевания пациентом (ООЗП) по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ), общая оценка активности заболевания врачом (ООЗВ), определение СОЭ по методу Вестергрена, С-реактивного белка (СРБ) – высокочувствительным методом, индексов DAS28-СРБ, SDAI и CDAI. Для оценки функциональных ...

0,01),>

Полищук Е.Ю., Хлабощина В.Н., Каратеев А.Е., Макаров М.А., Филатова Е.С., Лила А.М.