Клинические проявления и особенности течения вазовагальных обмороков

Цель исследования — изучить особенности естественного течения вазовагальных обмороков (ВВО). В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕОК) в течение 3 лет обследованы 212 пациентов (мужчин 44%). Для подтверждения вазовагального генеза всем проводили тилт-тест по Вестминстерскому или Итальянскому протоколам. В зависимости от результатов первичного обследования пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили 144 (68%) пациента, у которых имелись критерии для постановки диагноза ВВО. Остальные пациенты (n=41, 19%) с преходящей потерей сознания неясной природы составили 2-ю группу. Пациенты с ВВО были достоверно моложе (средний возраст 35,1±13,6 и 44,4±13,9 года; р<0,01), первый обморок у них возникал достоверно раньше (16 лет против 39 лет; р<0,01). В большинстве случаев ВВО появлялись в возрасте моложе 35 лет. Точность анамнестического метода в диагностике ВВО в нашем исследовании составила 99%. У 41% пациентов с классическими ВВО имеется несколько потенциальных причин потери сознания (ситуационные обмороки, пароксизмы тахиаритмий, эпилепсия), что может привести к ошибкам на начальном этапе диагностики. Прогрессирующее течение заболевания наблюдалось у 15% пациентов и было связано либо с развитием обмороков другой, в том числе невагусной, природы, либо с учащением ранее стереотипно протекавших обмороков. У каждого второго пациента с исходно частыми рецидивами ВВО наблюдается длительная спонтанная ремиссия, а также эффективны немедикаментозные методы лечения (в 43% случаев). Тилт-тест обладает высокой информативностью в диагностике ВВО. Вместе с тем его информативность низка при обследовании пациентов с дебютом преходящей потери сознания в среднем возрасте и атипичной клинической картиной.

Вазовагальные обмороки (ВВО) — самая частая причина преходящих потерь сознания (ППС). По данным Фрамингемского исследования, их доля в структуре ППС превышает 30% [1]. Клиническая картина, особенности течения и прогноз при ВВО во многом зависят от возраста, в котором они появились [2]. Вместе с тем ВВО не являются однородной группой — принято выделять их классический и неклассический варианты [3]. Наиболее изучены классические ВВО, возникающие под воздействием ортостатического или эмоционального стресса, протекающие с хорошо выраженным продромальным периодом [4—8]. Они, как правило, дебютируют в детском и подростковом возрасте, диагностируются на основе анамнестических данных, имеют доброкачественный прогноз, так как часто спонтанно исчезают с увеличением возраста и не нуждаются в активном лечении.

Полной противоположностью классического варианта ВВО являются неклассические обмороки. Они дебютируют во второй половине жизни на фоне различной сопутст вующей патологии, характеризуются нетипичными эпизодами потери сознания, возникающими внезапно без характерных провоцирующих факторов или с минимально выраженными продромальными симптомами [9—15]. Неклассические ВВО диагностируют после исключения других причин ППС (прежде всего заболеваний сердца), в том числе проведения тилттеста [3]. У пожилых людей они могут сочетаться с синдромом каротидного синуса и ортостатической гипотонией [16]. В данном случае прогноз может быть отягощен риском получения тяжелых травм при падении [9, 10, 15].

Цель исследования — в ходе длительного наблюдения изучить особенности естественного течения ВВО.

Материал и методы

В течение 3 лет обследованы 212 пациентов (средний возраст 39,1±14,3 года), из них 93 (44%) мужчины, обратившихся по поводу различных ППС в кардиологическое отделение. Обследование пациентов проводили в соответствии с рекомендациями ЕОК [3].

Историю болезни изучали методом активного опроса с использованием стандартных вопросов, посвященных анамнезу обмороков, особенностям эпизодов потери сознания, в том числе со слов очевидцев (положение, предшествующее потере сознания, провоцирующие факторы, симптомы продромального периода, симптомы периода непосредственной утраты сознания, восстановительного периода), выявлению сопутствующей патологии, отягощенной наследственности и проводимой
лекарственной терапии. Стандартная анкета состояла из 82 вопросов.

Обследование включало измерение артериального давления (АД) в положениях лежа, стоя и через 3 мин пребывания в вертикальном положении. У всех пациентов регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) в покое. Для исключения кардиальных и неврологических причин обмороков всех пациентов консультировали кардиолог и невролог, а при подозрении на эпилепсию — эпилептолог. Для подтверждения вазовагального генеза обмороков всем пациентам проводили тилт-тест по Вестминстерскому или Итальянскому протоколам с мониторированием ЭКГ. АД измеряли механическим тонометром ежеминутно, а с появлением симптомов — максимально часто. Вазовагальные ответы, полученные в ходе тилт-теста, классифицировали в соответствии с классификацией VASIS (табл. 1) [17]. Вазовагальную природу обмороков подтверждали развитием вазовагального ответа при условии совпадения симптомов спровоцированного и спонтанного эпизодов потери сознания. Массаж каротидных синусов выполняли у пациентов с жалобой на потерю сознания в случае поворота
головы в сторону.

В ходе первоначального обследования кардиогенные и аритмические причины обмороков были диагностированы у 19 (11%) пациентов: (гипертрофическая кардиомиопатия — 1, тромбоэмболия легочной артерии — 1, первичная легочная гипертензия — 1, брадиаритмии и нарушения проводимости — 10, различные тахиаритмии — 6). Медикаментозная ортостатическая гипотония
выявлена у 3 пациентов. Изолированные ситуационные обмороки беспокоили 4 пациентов (по 2 пациента с кашлевыми и никтурическими обмороками). Транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне имелись у одного пациента. Эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования.

Остальные пациенты в зависимости от результатов первичного обследования были разделены на 2 группы: 1-ю составили 144 (68%) пациента, у которых согласно рекомендациям ЕОК имелись критерии для постановки диагноза ВВО. Остальные пациенты с ППС неясной природы составили 2-ю группу (n=41, 19%). Все пациенты получали рекомендации по немедикаментозному лечению, предусмотренные ЕОК, за исключением тилт-тренинга, симптоматического медикаментозного лечения;
по показаниям имплантировали электрокардиостимулятор (ЭКС) [3]. Наблюдение за пациентами осуществляли на последующих визитах или с помощью телефонных звонков, проводившихся 1 раз в 6 мес. В ходе последующих контактов выясняли наличие рецидивов обмороков, проводившееся дальнейшее обследование и его результаты.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. В зависимости от вида распределения признака данные представлены как средние величины и сред...

Дупляков Д.В., Головина Г.А., Сысуенкова Е.В., Глухова В.Л., Люкшина Н.Г.