Клинические рекомендации «Мужское бесплодие»: готовность к внедрению в клиническую практику

10.09.2019
2

В 2019 г. по поручению главного внештатного уролога Минздрава проф. Д.Ю. Пушкаря под эгидой Российского общества урологов группой экспертов были разработаны и прошли согласование в отделе стандартизации Минздрава РФ клинические рекомендации (КР) «Мужское бесплодие». В отличие от аналогичных документов, которые были подготовлены Европейской ассоциацией урологов и Российским обществом урологов и ранее опубликованы в профильных журналах, новая версия КР разработана в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава, согласно которым все сформулированные положения необходимо оценивать по уровню достоверности доказательств и уровню убедительности рекомендаций. Такой подход позволяет использовать КР для подбора оптимальной стратегии ведения пациентов, повышения квалификации врачей и создания стандартов оснащения, а также для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи. В связи с этим на этапе общественного обсуждения КР следует максимально широко информировать врачей о содержащихся в них положениях и при появлении предложений вносить соответствующие поправки. Такой подход позволит после утверждения КР научно-практическим советом Минздрава облегчить внедрение рекомендаций в клиническую практику и снизить вероятность появления врачебных ошибок. С этой целью была подготовлена настоящая статья.

Текст КР «Мужское бесплодие» подготовлен междисциплинарной рабочей группой, в которую вошли 19 специалистов в области урологии и андрологии, акушерства и гинекологии, эндокринологии, генетики, организации здравоохранения: Ахвледиани Н.Д., Аполихин О.И., Бабенко А.Ю., Боголюбов С.В., Божедомов В.А., Виноградов И.В., Газимиев М-С.А., Гамидов С.И., Ефремов Е.А., Жуков О.Б., Епанчинцева Е.А., Камалов А.А., Кинунен А.А., Коган М.И., Корнеев И.А., Корсак В.С., Красняк С.С., Моисеева И.В., Петрищев В.С. В нем представлены ключевые термины и определения, дана краткая информация об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, классификации и клинической картине мужского бесплодия. На основе доказательной медицины сформулированы положения по диагностике и лечению, а также определены критерии оценки качества медицинской помощи.

При определении бесплодия эксперты пришли к заключению о целесо­образности использования формулировки Международного глоссария 2017 г. [1], согласно которому бесплодием считают заболевание, характеризующееся невозможностью достичь беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Такое определение позволило далее в тексте рекомендаций рекомендовать проведение одновременного обследования мужчин и женщин, состоящих в бесплодном браке, учитывать фертильность женщины при планировании диагностики и лечения мужского бесплодия, а также при необходимости использовать возможности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Алгоритм ведения пациента – мужчины, состоящего в бесплодном браке, представлен на рисунке.

Низкая информированность супружеских пар об оптимальной стратегии планирования беременности послужила предпосылкой для рекомендации при сборе жалоб и анамнеза с целью уточнения причины бесплодия получить сведения о частоте половых актов и соответствия времени их проведения интервалу с наибольшей вероятностью зачатия у женщины. Определен перечень действий, рекомендованных при проведении физикального обследования мужчин – в него включены оценка вторичных половых признаков и телосложения, характеристика состояния грудных желез, волосяного покрова и наружных половых органов.

Диагностика мужского бесплодия невозможна без проведения полноценной лабораторной диагностики. В связи с этим всем мужчинам с жалобами на бесплодие необходимо рекомендовать выполнить спермограмму в соответствии с руководством ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека 2010 г. [2], включая тест на наличие антиспермальных антител в сперме (MAR-тест). При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте требуется назначить микробиологическое (культуральное) исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, а также молекулярно-биологическое исследование спермы для выявления хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций, а у мужчин с азооспермией с объемом эякулята менее 1 мл – исследование постэякуляторной мочи с целью исключения ретроградной эякуляции.

Мужчинам с азооспермией и олигозооспермией следует рекомендовать определение уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и общего тестостерона в крови, а также дать направление на консультацию эндокринолога для исключения эндокринных причин бесплодия.

Высокая распространенность генетических дефектов у мужчин азо­оспермией и олигозооспермией (<10 млн сперматозоидов>

Всем пациентам с патозооспермией для уточнения диагноза рекомендуется назначить выполнение инструментальной диагностики – УЗИ органов мошонки, которое в дополнение к физикальному исследованию помогает выявить признаки обструкции семявыносящих путей, варикоцеле, гипоплазии и дисгенезии яичка. Это исследование позволяет также визуализировать недоступные пальпации новообразования и микролиты яичка, при выявлении которых требуется назначение соответствующей диагностики и лечения. Трансректальное ультразвуковое исследование рекомендовано назначить пациентам с азооспермией и низким объемом эякулята для выявления признаков дистальной обструкции семявыносящих путей.

Мужчинам, состоящим в бесплодном браке, лечение назначают в соответствии с результатами проведенного обследования. При обнаружении снижающего фертильность заболевания следует рекомендовать лечение, направленное на восстановление способности к зачатию естественным путем. При этом необходимо учитывать фертильность женщины и вероятность зачатия в ожидаемые сроки излечения мужа, рассматривая при необходимости возможность применения для преодоления бесплодия в браке внутриматочных инсеминаций (ВМИ) или ВРТ. Эти методы также позволяют использовать криоконсервированную сперму и сохранить репродуктивную функцию мужчинам, которым предстоит снижающее фертильность лечение (оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия).

С целью индукции сперматогенеза мужчинам с гипогонадотропным гипогонадизмом рекомендуется применять хорио­нический гонадотропин и менотропины. Заместительная гормональная терапия тестостероном при мужском бесплодии не рекомендуется, так как препараты тестостерона подавляют секрецию ЛГ и ФСГ, что приводит к нарушению сперматогенеза.

Оперативное лечение по поводу бесплодия у мужчин с варикоцеле с целью улучшения показателей эякулята и повышения вероятности зачатия естественным путем рекомендуется при клинически значимом варикоцеле и наличии олигозооспермии при отсутствии других причин бесплодия.

При азооспермии, вызванной приобретенной обструкцией на уровне придатка яичка и/или проксимальной части семявыносящего протока, для восстановления фертильности мужчины рекомендуется выполнение микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии. При этом в ходе операции рекомендовано аспирировать сперматозоиды придатка яичка с целью криоконсервации для последующего их использования с применением ВРТ. Для лечения бесплодия у пациентов с азооспермией вследствие обструкции семявыносящих путей на уровне яичка, дистальной части семявыносящего протока или эякуляторного протока, рекомендуется извлечение сперматозоидов хирургическим путем (методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ или МЕСА) и последующее применение ВРТ. Этот подход также может быть рекомендован при невозможности или отказе пациентов от реконструкции семявыносящих путей. При проведении этих вмешательств также необходимо обеспечить возможность проведения криоконсервации полученных хирургическим путем сперматозоидов. При необструктивной азооспермии у пациентов с гипер- и нормогонадотропным гипогонадизмом для лечения бесплодия рекомендовано использовать в программах ВРТ сперматозоиды, полученные хирургическим способом методами ТЕСЕ или микро-ТЕСЕ.

Для лечения бесплодия у пациентов с ретроградной эякуляцией рекомендуется использовать в программах ВРТ сперматозоиды, полученные из посткоитальной мочи. При анэякуляции, а также при отсутствии в моче жизнеспособных сперматозоидов их следует получить хирургическим путем. У бесплодных мужчин с анэякуляцией вследствие повреждения спинного мозга для преодоления проблемы бесплодия можно использовать в программах ВРТ сперматозоиды, полученные при вибростимуляции и/или электростимуляции.

При лечении по поводу идиопатического мужского бесплодия для улучшения показателей эякулята и повышения вероятности зачатия рекомендуется соблюдение здорового образа жизни. Кроме того, таким пациентам доступен большой выбор препаратов для эмпирической терапии, в том числе антиэстрогены и гонадотропины, которые могут способствовать улучшению качества эякулята и повышению частоты спонтанного наступления беременности. Однако научная доказательность эффективности их применения ограничена.

Известно, что после приема антиоксидантов улучшаются параметры эякулята, а также увеличивается частота наступления беременности и рождения живых детей при применении ВРТ [3]. Биологически активная добавка «АндроДоз» является одним из наиболее полно изученных в России комплексов антиоксидантов, содержащая L-аргинин, L-карнитин, L-карнозин, коэнзим Q10, глицирризиновую кислоту, цинк, витамин Е, витамин А и селен. По данным большинства исследователей, курсовая терапия «АндроДозом» по четыре капсулы в сутки, спустя три месяца, приводила к повышению концентрации, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов. По выраженности лечебного воздействия на параметры спермограммы курсовая терапия «АндроДозом» превосходила монотерапию L-карнитином [4], способствовала снижению вязкости эякулята и выраженности проявлений воспаления при иммунологическом бесплодии [5]. Авторы также отметили, что применение «АндроДоза» способствовало повышению значимых для зачатия показателей эякулята также у мужчин, у которых исходные показатели спермограммы соответствовали референтным значениям, рекомендованным ВОЗ в 2010 г. При этом не было зарегистрировано нежелательных явлений или побочных реакций и отклонений основных клинико-лабораторных и биохимических показателей крови. В то же время у партнерш мужчин, получавших лечение, беременность нередко наступала естественным путем. Прием «АндроДоза» у большинства мужчин также способствовал снижению степени фрагментации ДНК сперматозоидов [6], что, очевидно, обусловлено уменьшением повреждающего действия активных форм кислорода [7]. Этим можно объяснить и более высокий показатель частоты наступления беременности при применении ВРТ у мужчин, получивших лечение «АндроДозом» [8]. Кроме того, на фоне приема «АндроДоза» у мужчин, оперированных по поводу варикоцеле, наблюдалась более заметная положтельная динамика показателей эякулята и снижения индекса фрагментации ДНК сперматозоидов [9, 10].

Таким образом, текст клинических рекомендаций «Мужское бесплодие» содержит перечень рекомендованных для использования в клинической практике положений, отобранных с учетом достоверности имеющихся доказательств и убедительности рекомендаций. Этим документом следует руководствоваться при проведении диагностики и лечения мужчин, состоящих в бесплодных браках, а также при маршрутизации супружеских пар, нуждающихся в применении ВРТ. Опыт, накопленный отечественными специалистами, свидетельствует о положительном влиянии комплекса «АндроДоз» на фертильность мужчин с патозооспермией и способствует преодолению проблемы бесплодия в браке.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Zegers-Hochschild F, et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017.Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):393–406.
  2. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. 2000, Cambridge University Press: Cambridge.
  3. Mackenzie‐Proctor R, , et al. Antioxidants for female subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2017(7): CD007807.
  4. Неймарк А.И. и др. Применение препарата «АндроДоз» у мужчин с нарушением фертильности. Андрология и генитальная хирургия. 2013;4:49–52.
  5. Камалов А.А. и др. Применение биологически активного комплекса АндроДоз® у пациентов с патоспермией и иммунологическим фактором инфертильности. Результаты мультицентрового клинического исследования. Фарматека. 2014;4(277):32–43.
  6. Божедомов В.А. и др. Применение комплекса нутриентов для лечения мужского бесплодия. РМЖ. 2016;23:1546–1552.
  7. Божедомов В.А. и др. Применение комплекса нутриентов при идиопатическом мужском бесплодии в форме астено- и/или тератозооспермии: поиск предикторов эффективности лечения (предварительные результаты). Урология. 2018;5:53–59.
  8. Попова А.Ю. и д. Антиоксидантная терапия улучшает показатели НВА-теста у мужчин с бесплодием при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО/ИКСИ). Урология. 2019;1:90–96.
  9. Неймарк А.И. и др. Методы коррекции фрагментации ДНК сперматозоидов в сочетании с варикоцеле у мужчин с бесплодием в браке. РМЖ. 2017;8:506–510.
  10. Жуков О.Б. и др. Комплексная терапия патоспермии у больных после рентгенэндоваскулярной склеротерапии тестикулярных вен. Андрология и генитальная хирургия. 2012;13(4):70–77.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь