Клинические рекомендации Российского респираторного общества: алгоритм ведения больных хронической обструктивной болезнью легких

18.07.2017
Просмотров: 1350

1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России, г. Москва 2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра пульмонологии ФДПО, г. Москва

Экспертным советом Российского респираторного общества в конце 2016 г. подготовлена новая редакция Федеральных клинических рекомендаций, важной частью которых стал алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Настоящий алгоритм отражает современные взгляды на дифференцированные подходы к ведению больных ХОБЛ. Последние годы интенсивно изучается эффективность целого ряда новых препаратов и их комбинаций, а также принципиально нового класса биологических молекул для лечения ХОБЛ. Все это, безусловно, в ближайшем будущем окажет влияние на наши представления о дифференцированных подходах к лечению и откроет новые возможности для еще более индивидуализированной терапии больных ХОБЛ.

Экспертным советом Российского респираторного общества в конце 2016 г. подготовлена новая редакция Федеральных клинических рекомендаций [1]. Одной из наиболее важных частей рекомендаций стал алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), представленный на рис. 1.

При составлении данного алгоритма учитывались требования Министерства здравоохранения РФ к разработке порядка действий врача (в виде блок-схем) для размещения в Рубрикаторе (Раздел 2.1.16 «Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента») [2]. При этом перед экспертами стояла сложная задача: найти правильный баланс между максимальной информативностью схемы и простотой графического изображения. Для этой цели были использованы некоторые достаточно эффективные приемы, позволившие несколько разгрузить графологическую структуру.

  1. Схема представляет последовательность принятия клинических решений у больных ХОБЛ с уже установленным диагнозом. Эксперты прибегли к этому приему, потому что диагностические критерии ХОБЛ достаточно четко на сегодняшний день обозначены и не было необходимости перегружать схему диагностическим этапом.
  2. Алгоритм учитывает такие важные характеристики, как выраженность симптомов и риск обострения, однако путем консенсуса было принято решение не использовать в алгоритме буквенные обозначения категорий (A, B, C, D), что позволило еще более упростить информацию, не нанося ущерба содержательной части.
  3. Независимо от тяжести течения заболевания всем без исключения больным с установленным диагнозом показан целый ряд мер, таких как:
    • отказ от курения;
    • обучение технике ингаляции и основам самоконтроля;
    • бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов;
    • вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции;
    • побуждение к физической активности;
    • лечение сопутствующих заболеваний.

Лаконичное изложение этих важных для каждого пациента мер в пределах одного графического элемента позволило далее сконцентрироваться на действительно дифференцированном подходе к фармакотерапии различных групп в зависимости от симптоматики, риска обострений и клеточных характеристик обострения.

Дифференцированный подход к терапии на первом этапе заключается в том, что выбор препарата производится только в зависимости от выраженности симптомов. Принципиальным отличием настоящего алгоритма является то, что даже пациентам с невыраженной симптоматикой (mMRC <2 или САТ <10) в качестве стартовой терапии назначается длительнодействующий бронходилататор (ДДБД) (рис. 1). Данное решение экспертного совета было принято путем голосования и продиктовано тем, что симптоматика является достаточно субъективной категорией и не всегда отражает тяжесть и биологическую природу заболевания, а во многом обусловлена восприимчивостью индивидуума к симптомам [3]. Кроме того, в отличие от терапии других распространенных заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, метаболический синдром и др.), где регулярная терапия активно проводится даже при отсутствии симптомов, терапия ХОБЛ достаточно консервативна. И, возможно, именно это является причиной того, что на сегодняшний день среди наиболее распространенных заболеваний ХОБЛ остается единственной патологией, смертность от которой продолжает возрастать. Регулярная терапия ДДБД с момента постановки диагноза, возможно, замедлит прогрессирование заболевания и улучшит прогноз. Предпочтение отдается длительнодействующим антихолинергическим (ДДАХ) препаратам в связи с их более выраженным влиянием на риск обострений. Монотерапия ДДБД назначается также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации (п. 1, рис. 1).

Сохранение симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним бронхолитиком длительного действия служит показанием для усиления бронхолитической терапии – перевода на комбинацию ДДАХ с длительнодействующим β2-агонистом (ДДБА) (п. 1, рис. 1). Назначения комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии требуют также повторные обострения (2 среднетяжелых...

Список литературы

  1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. 2016. 69 с. http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
  2. Требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе. Министерство здравоохранения РФ. М., 2016. 18 с.
  3. Jones P.W., Brusselle G., Dal Negro R.W., Ferrer M., Kardos P., Levy M.L., Perez T., Soler Cataluña J.J., van der Molen T., Adamek L., Banik N. Patient-centered assessment of COPD in primary care: experience from a cross-sectional study of health-related quality of life in Europe. Prim. Care Respir. J. 2012;21(3):329–36.
  4. White P., Thorntoh H., Pinnock H., Georgopoulou S., Booth H.P. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids – implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS ONE. 2013;8:e75221.
  5. Rossi A., Guerriero M., Corrado A. OPTIMO/AIPO Study Group. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir. Res. 2014;15:77.
  6. Magnussen H., Disse B., Rodriguez-Roisin R., Kirsten A., Watz H., Tetzlaff K., Towse L., Finnigan H., Dahl R., Decramer M., Chanez P., Wouters E.F., Calverley P.M. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N. Engl. J. Med. 2014;371(14):1285–94.

Об авторах / Для корреспонденции

Сергей Николаевич Авдеев, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, зам. директора ФГБУ «НИИ пульмонологии ФМБА России». Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая, д. 32. Тел.: (495) 465-52-64. E-mail: pulmo_fmba@mail.ru

Заурбек Рамазанович Айсанов, д.м.н., профессор, кафедра пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет Н.И. Пирогова». Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая,
д. 32. Тел.: (485) 965-09-27

Андрей Станиславович Белевский, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет Н.И. Пирогова». Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая, д. 32. Тел.: (485) 965-09-27

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также