Клинические рекомендации Российского респираторного общества: алгоритм ведения больных хронической обструктивной болезнью легких

18.07.2017
Просмотров: 633

1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России, г. Москва 2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра пульмонологии ФДПО, г. Москва

Экспертным советом Российского респираторного общества в конце 2016 г. подготовлена новая редакция Федеральных клинических рекомендаций, важной частью которых стал алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Настоящий алгоритм отражает современные взгляды на дифференцированные подходы к ведению больных ХОБЛ. Последние годы интенсивно изучается эффективность целого ряда новых препаратов и их комбинаций, а также принципиально нового класса биологических молекул для лечения ХОБЛ. Все это, безусловно, в ближайшем будущем окажет влияние на наши представления о дифференцированных подходах к лечению и откроет новые возможности для еще более индивидуализированной терапии больных ХОБЛ.

Экспертным советом Российского рc1acеспираторного общества в концеe86b 2016 г. по3babд6f4dготab8aовлена9950 новая редакция Федebb7еральных клинических рекомd36fендаций [1].a8d5 Одной изbab7 на9950ибо6ba4лее378d важных частей рекомd36fендаций стал ал1313горитм вb70bедения па8a08циента с у9937становленным диагнозом хрони4ac0ческая обстрa20dуктивна9950я болезнь легких b4d4ОБЛ), представленный на9950 рис.0101 1.

При составлении данного а2627лгоритма учитывались требования Мин23d7истерства здрав4e58оохранеb827ния РФ к разработab8aке по3babрядка д6ff2ействий врача (в вид645aе блок-схем) для628b рc409азмеще6f8cния в Рубрикаторе f1edаздел 2.1.16 «Прилож4f53ение Б. А73fbлгоритмы вb70bедения па8a08циента») [2].2ddd При эт7518ом пa0edеред экспертами стояла сложн1b7fая задача: на9950йти прави0228льный баланс меa790жду ма0857ксимальной информативностью схемы и простотab8aой графического изbab7обe06cраж4f53ения. Для эт7518ой ц05e3ели бы8e02ли испо3babльзованы неb827котab8a68fcорые достаa4f0точно эффективные п99b7риемы, по3babзв4e58олившие неb827сколько раb9f4згрузить графологическую структуру.

  1. Схема представляет по3babс05e2ледовательность п9327ринятия клинических решений у бо6e4cльных ХОБЛd5c2 с уж4f53е у9937становленным диаг36d9нозом. Эксперты при08f7бегли к эт7518ому при08f7ему, по3bab06dfтому что3339 диагностические кd334ритерии ХОБЛd5c2 достаa4f0точно че957aтко на9950 сегодняшний деньdeaf обозна9950чены и неb827 бы8e02ло неb827обходимости переf0bbгружать схему диагностическим этапо3babм.
  2. Алго1e19ритм учиbb59тывает такие важные хара7bb0ктеристики, как выраж4f53енность симп1c32томов и р94caиск обо047bстрения, одна9950ко п940fутем консa872енсуса бы8e02ло при08f7нято ре60a5шение неb827 испо3babльзовать в ал1313горитме буквенные об7e10озна9950чения категорий (A, B, C, D), что3339 по3babзв4e58о1c5dлило еще6f8c бол160aее378d упростить информацию, неb827 на9950нося ущерба со062bдержательной части.
  3. Независимо отab8a тяж4f53ести тd0cdечения з073dаболевания всем бfd9dез исключения больным с у9937становленным диагнозом п8a25оказан целый ряд меc100р, таких как:
    • отab8aказ отab8a курения;
    • обучение технике инга6830ляции и основам самоконтроля;
    • бронхолитики ко01a4ротab8aкого действия для628b облег2195чения симп1c32томов;
    • вакцина9950ция отab8a гриппа и пнеb827вмококков4e58ой инфекции;
    • по3babбуждение к фиe941зической ак62b8тивности;
    • лечение сопутствующих заболеваний.

Лакони4ac0чное изbab7ложdf70ение этих важных для628b каждого па8a08циента мер3797 в пределах одн71baого графического элемента по3babзв4e58о1c5dлило далее378d сконцеe86bнтрироваться на9950 действительно дифференцированном пb8e5одходе к фармакотab8aерапии разeca6личных групп в завb6ddисимости отab8a симптоматики, р94caиска6421 обострений и клет8565очных характеристик обострения.

Дифференцированный по3bab857eдход к терап8cefии на9950 перв4e58о6f25м этапе заключается в том, что3339 в3230ыбор препарата произbab7в4e58одится тольк26bfо в завb6ddисимости отab8a выраж4f53енности симп1c32томов. Пр875cинципиальным отab8aличием на9950стоящего а2627лгоритма явля5ba0ется то, что3339 да5bc1ж4f53е па8a08циентам с неb827выраж4f53енной симптоматикой (mMRb045C <2 и7cacли САТ7b2e <10) в каче160dстве стартов4e58ой терап8cefии на9950зна9950чается длительнодействующий бронходилататор 8449ДБД) (рис.0101 1). Даee82нное ре60a5шение экспертного со55a0вета бы8e02ло при08f7нято п940fутем голосования и пр8385одиктовано тем, что3339 сим7d8cптоматика явля5ba0ется достаa4f0точно су79f8бъективной категорией и неb827 всегда отab8aражает тя606eж4f53есть и биологическую прc32bироду з073dаболевания, а в4e58о многом обусловлена9950 в4e58оспри08f7имчив4e58остью индивидуума к симпac09томам [3]. Кроме тог3809о, в отab8aличие отab8a терап8cefии других распространеb827нных заболеваний (сахарный диабbf06ет, гипертони4ac0ческая болезнь, метабf1f6олический синдром и д9c36р.)4a85, где регулярна9950я терап3903ия ак62b8тивно пров4e58одится да5bc1ж4f53е при08f7 отab8aсутствии симп1c32томов, терап3903ия ХОБЛd5c2 достаa4f0точно консервативна9950. И, в4e58озможно, именно эт7518о явля5ba0ется при08f7чиной тог3809о, что3339 на9950 сегодняшний деньdeaf среди на9950ибо6ba4лее378d распространеb827нных заболеваний ХОБЛd5c2 оста2a2dется единственной патологией, смер3797тность отab8a котab8aорой пр6f17одолжает в4e58озрастать. Регулярна9950я терап3903ия ДД4cd5БД с моменc1fbта по3babстановки диагноза, в4e58озможно, замедлит прогрессирование з073dаболевания и улучшит про5434гноз. Предпо3babчтение отab8aдается длd467ительнодействующим антихолинеb827ргическим (ДДАХb3cc) препа303fратам в связи с их бол160aее378d вырd2e8аж4f53енным вff87лиянием на9950 р94caиск обострений. Монотab8aерапия ДД4cd5БД на9950зна9950чается так75f2ж4f53е при08f7 на9950личии протab8aив4e58оп8a25оказаний к одному изbab7 компо3babнеb827нтов комбина9950ции (п. 1, рис.0101 1).

Сохранеb827ние симп1c32томов (одышa310ки и сниж4f53енной переc41eносимости на9950грузок) на9950 фонеb827 монотab8aерапии одним бр127bонхолитиком дc30eлительного действия сл6de7ужит п8a25оказанием для628b усaa18иления бронхолитической терап8cefии – перев4e58ода на9950 комбина9950цию ДДАХb3cc с длd467ительнодействующим β2-агони4ac0стом (ДДБАb633) (п. 1fc71, рис.0101 1). Назна9950чения комбина9950ции ДДАХb3cc/ДДБАb633 вf4ccместо монотab8aерапии требуют так75f2ж4f53е по3bab9359вторные обострения (2 среднеb827тяж4f53елых обострения и бол160aее378d в течен9ec0ие 1 года и7cacли хотab8aя бы8e02 1 тяж4f53елое обострение, потab8aребовавшее378d госпитализbab7ации) у па8a08циента бfd9dез указаний на9950 бронхиальную астму 4fb7А) и бfd9dез эозинофи7cacлии кроdd33ви (п. 1 на9950 рис.0101 1).

Следует отab8aметить, что3339 большинств4e58о бо6e4cльных ХОБЛd5c2 обращаются к врачу все ж4f53е с вырd2e8аж4f53енными симпac09томами – одышкой и сниж4f53ением толерантности к фиe941зической на9950грузке. Наfd0bличие выраж4f53енных симп1c32томов (mMRb045C ≥2 и7cacли САТ7b2e≥10) требует на9950зна9950чения комбина9950ции ДДАХb3cc/ДДБАb633 сразу по3babс05e2ле установления диагноза ХОБЛd5c2 (п. 2, рис.0101 1). Это по3babзв4e58оляет, благодаря ма0857ксимальной бр3833онходилатации, облегчить одышку, увел99d0ичить переносимость физbab7ических на9950грузок и улучшить качеств4e58о жизbab7ни пациентов.

Комбина9950ции, включающие ингалec33яционные глюкокортикостероиды (Иef52ГКС), при08f7 ХОБЛd5c2 неb827 д629eолжны испо3babльзоваться в каче160dстве препа5e31ратов перв4e58ого в3230ыбора. Иef52ГКС в сос35c5таве дв4e58ойной (ДДБАb633/Иef52ГКС) и7cacли тройн6ddcой (ДДАХb3cc/ДДБАb633/Иef52ГКС) терап8cefии могут бb356ыть на9950зна9950чены в с62a4лучаях, ко2806гда на9950 фонеb827 пров4e58одимой терап8cefии бронхолитиками дc30eлительного действия в4e58озникают по3bab9359вторные обострения (2 среднеb827тяж4f53елых обострения и бол160aее378d в течен9ec0ие 1 года и7cacли хотab8aя бы8e02 1 тяж4f53елое обострение, потab8aребовавшее378d гос4eecпитализbab7ации), при08f7 условии, что3339 имеются указания на9950 на9950личие у па8a08циента БАb633 и7cacли соb4c1держание эозинофилов в кроdd33винеb827 обострения) сос5a8aтавляет>300 клеток в 1 мкл. Если по3bab9359вторные обострения у па8a08циента с сопу4278тствующей БАb633 и7cacли эозинофи7cacлией кроdd33ви в4e58озникают при08f7 терап8cefии одним бр127bонхолитиком дc30eлительного действия, то пациc26aенту п8a25оказано на9950зна9950чение ДДБАb633/ Иef52ГКС (п. 3, рис.0101 1). Если по3bab9359вторные обострения в4e58озникают у пациентов с сопу4278тствующей БАb633 и7cacли эозинофи7cacлией при08f7 терап8cefии комбина9950цией ДДАХb3cc/ДДБАb633, то пациc26aенту п8a25оказано добавление Иef52ГКС (п. 4, рис.0101 1). К тройн6ddcой терап8cefии пациент мож4f53ет при08f7йти и при08f7 неb827достаa4f0точной эффективности терап8cefии Иef52ГКС/ ДДБАb633, ко2806гда к леченe83fию добавляется ДДАХb3cc и7cacли в случ5fa7ае сохраняющихся обострений и при08f7зна9950ков эозинофильного в4e58оспаления при08f7 терап8cefии комбина9950цией ДДАХb3cc/ДДБАb633. Тройна9950я терап3903ия ДДАХb3cc/ ДДБАb633/ Иef52ГКС в на9950стоящее378d время мож4f53ет пров4e58одиться двумя спо3babсобами: 1) с испо3babл73ebьзованием фиксиf07aрованной комбина9950ции ДДАХb3cc/ДДБАb633 и отab8aдельного инed71галятора Иef52ГКС; 2) с испо3babл73ebьзованием фиксиf07aрованной комбина9950ции ДДБАb633/ Иef52ГКС и отab8aдельного инed71галятора ДДАХb3cc. Выбор меa790жду этими спо3babсобами зави93a2сит отab8a исходной терап8cefии, комплаенса к раз2766личным инed71галяторам и дос94ccтупности препа5e31ратов.

На фонеb827 сохранеb827ния часты62e9х обострений при08f7 терап8cefии комбина9950цией ДДАХb3cc/ДДБАb633 у па8a08циента бfd9dез БАb633 и эозинофи7cacлии и7cacли на9950 тройн6ddcой терап8cefии (ДДАХb3cc/ДДБАb633/Иef52ГКС), неb827обходимо уточн9482ить фенотab8aип обострений ХОБЛd5c2 и на9950зна9950чить фенотab8aип-специфическую терапию (рофлумиласт, Ncc4d-ацетилцистеин, азитромицин и д9c36р. – п. 5, рис.0101 1). Дифференцированный по3bab857eдход к фенотab8aип-специфической терап8cefии имее378dт ряд особенностей:

  • рофлумиласт мож4f53ет бb356ыть на9950зна9950чен при08f7 тяж4f53елой бронхиальной обструкции (объe1b3ем форсированного выдоха в 1 с b8dcФВ1] <50% отab8a д80c1олжного), преимущественно бронхc51bитическом фенотab8aипе (персистирующий к79a5ашель и продукция мокротab8aы) и часты62e9х об2753острениях;
  • на9950зна9950чение N-ацетилцистеина9950 пр296eедпо3babчтительно при08f7 преимущественно бронхc51bитическом фенотab8aипе (персистирующий к79a5ашель и продукция мокротab8aы) и часты62e9х об2753острениях (особенно если неb827 пров4e58одится терап3903ия Иef52ГКС).
  • азитромицин мож4f53ет бb356ыть на9950зна9950чен в режиме длительной терап8cefии па8a08циентам с бac96ронхоэктазами и частыми инфе043bкционными обострениями.

Вышеперечисленными пункт05adами неb827 ограничивается в3230ыбор фенотab8aип-специфической терап8cefии, котab8aорая мож4f53ет бb356ыть допо3babлнеb827на9950 иными методами л6c67ечения в завb6ddисимости отab8a клинической ситуации и особенностей фенотab8aипа па8a08циента. Кроме тог3809о, фенотab8aип-специфическая терап3903ия так75f2ж4f53е мож4f53ет предпо3babлагать на9950зна9950чение Иef52ГКС и7cacли/и7cacли комбина9950ции Иef52ГКС/ДДБАb633 в тех с62a4лучаях, ко2806гда по3bab мнеb827нию врача и7cacли по3bab ана9950мнеb827стическим и клde4bиническим особенностям больного тcd92акая терап3903ия по3babмож4f53ет при08f7неb827сти допо3babлнительный успех в лечении ХОБЛd5c2. Алго1e19ритм по3babстроен таким о7d6bбразом, что3339 на9950 вc5deсех этапах оценивается э6388ффективность на9950зна9950ченной терап8cefии и в4e58озможно на9950ращивание ее378d объем6100а (эскалация) в случ5fa7ае ее378d неb827эффективности. Но в неb827котab8aорых ситуациях мож4f53ет потab8aребоваться отab8aмена9950 ранеb827е на9950зна9950ченных препа5e31ратов, на9950при08f7мер3797 в случ5fa7ае неb827ж4f53елательных эффек6b49тов (по3babвторяющиеся эпизbab7оды кандиc3f4доза и7cacли диарея).

Поскольку ХОБЛd5c2 в большинстве случ5fa7аев явля5ba0ется прогрессирующим заболеванием и по3babлного в4e58озвращения функциона9950льных по3babказателей легких к норме в отab8aвет на9950 терапию неb827 на9950ступает, то да5bc1ж4f53е в случ5fa7ае максbdaaимального облег2195чения симп1c32томов объем6100 бронходилатационной терап8cefии неb827 долж4f53ен уменьшаться (4f9fза исключением случ5fa7аев по3babявления серьезных по3babбочных эффек6b49тов).

Одним изbab7 важных и ак62b8тивно обсуждаемых в4e58опросов явля5ba0ется отab8aмена9950 Иef52ГКС у пациентов, котab8aорым они4ac0 исходно на9950зна9950чены неb827 по3bab п8a25оказаниям. В реальной практике Иef52ГКС и комбина9950ции Иef52ГКС/ДДБАb633 на9950зна9950чаются неb827оправданно часто833b [4]. Одна9950ко в на9950стоящем ал1313горитме неb827 представлены варианты отab8aмены Иef52ГКС. Комитет экспе805eртов неb827 стал вкb64dлючать этотab8a раздел в схему, т.к. эт7518о усложнило бы8e02 с8f02аму схему и сделаd5ffло бы8e02 ее378d бол160aее378d громоздкой. Другой при08f7чиной явля5ba0ется то, что3339 на9950 сегодняшний деньdeaf неb827т достаточных данdb24ных, котab8aорые по3babзв4e58оли7cacли бы8e02 предложить единые кd334ритерии и обоснованный ал1313горитм при08f7менеb827ния различной так673cтики отab8aмены Иef52ГКС – одномоментной и7cacли по3babстепенной, хотab8aя обе так673cтики в неb827котab8aорых ис8c1eследованиях по3babказали св4e58ою бfd9dезопасность [5, 6].

В заключение хотab8aелось бы8e02 по3babдчеркнуть, что3339 на9950стоящий ал1313горитм отab8aражает се1ea8годняшние взгляды на9950 дифференцированные по3bab857eдходы к ведению бо6e4cльных ХОБЛd5c2. Последние годы интеa1d8нсивно изbab7учается э6388ффективность цеae50лого ряда новых препа5e31ратов и их комбина9950ций, а так75f2ж4f53е при08f7нципиально нов4e58ого класса биaeabологических молекул для628b л6c67ечения ХОБЛd5c2. Все эт7518о, бfd9dезусловно, в бл6533ижайшем будущем окаж4f53ет вff87лияние на9950 на9950ши се1ea8годняшние представления о диффе5c27ренцированных по3bab857eдходах к леченe83fию и отab8aкроет новыеd2cf в4e58озможности для628b еще6f8c бол160aее378d индивидуализbab7ированной терап8cefии бо6e4cльных ХОБЛd5c2.

Список литературы

  1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. 2016. 69 с. http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
  2. Требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе. Министерство здравоохранения РФ. М., 2016. 18 с.
  3. Jones P.W., Brusselle G., Dal Negro R.W., Ferrer M., Kardos P., Levy M.L., Perez T., Soler Cataluña J.J., van der Molen T., Adamek L., Banik N. Patient-centered assessment of COPD in primary care: experience from a cross-sectional study of health-related quality of life in Europe. Prim. Care Respir. J. 2012;21(3):329–36.
  4. White P., Thorntoh H., Pinnock H., Georgopoulou S., Booth H.P. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids – implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS ONE. 2013;8:e75221.
  5. Rossi A., Guerriero M., Corrado A. OPTIMO/AIPO Study Group. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir. Res. 2014;15:77.
  6. Magnussen H., Disse B., Rodriguez-Roisin R., Kirsten A., Watz H., Tetzlaff K., Towse L., Finnigan H., Dahl R., Decramer M., Chanez P., Wouters E.F., Calverley P.M. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N. Engl. J. Med. 2014;371(14):1285–94.

Об авторах / Для корреспонденции

Сергей Николаевич Авдеев, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, зам. директора ФГБУ «НИИ пульмонологии ФМБА России». Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая, д. 32. Тел.: (495) 465-52-64. E-mail: pulmo_fmba@mail.ru

Заурбек Рамазанович Айсанов, д.м.н., профессор, кафедра пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет Н.И. Пирогова». Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая,
д. 32. Тел.: (485) 965-09-27

Андрей Станиславович Белевский, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет Н.И. Пирогова». Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая, д. 32. Тел.: (485) 965-09-27

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также