Клинические рекомендации (проект) по диагностике и лечению первичного остеоартрита для специалистов первичного звена (врачей-терапевтов, врачей общей практики)

Аннотация. Статья содержит проект клинических рекомендаций по ведению пациентов с остеоартритом, предназначенных для специалистов первичного звена здравоохранения – врачей-терапевтов, врачей общей практики, а также студентов старших курсов медицинских вузов. Проект включает основные положения по диагностике и лечению этого распространенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Основной материал пособия представлен адаптированными разделами из современных клинических рекомендаций профильных обществ, а также действующих нормативных федеральных документов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Остеоартрит (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Остеоартрит характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются ненормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, синовит и т.д.), приводящими к развитию заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Остеоартрит остается актуальной междисциплинарной проблемой. В последние десятилетия в мире наблюдается увеличение распространенности этого заболевания. Согласно отчетам Минздрава России, за 5 лет (с 2013 по 2017) число пациентов с ОА в нашей стране увеличилась на 3,7% и составило более 4,3 млн человек [1]. Между тем эти данные не отражают истинного количества больных, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования подтверждают, что ОА коленных и (или) тазобедренных суставов выявляется у 13% взрослого населения. Таким образом, истинная численность пациентов с ОА в России может достигать 14–16 млн человек [2].

По результатам глобального исследования бремени болезней 2019 г., ОА выявляется у 7% населения земного шара, что составляет более 500 млн человек. При этом прогнозируется рост числа больных за счет увеличения продолжительности жизни и количества пациентов с избыточной массой тела [3].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две основные формы ОА – первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный ОА (рис. 1) может быть локальным, когда поражается одна группа суставов, или генерализованным, когда имеется поражение трех суставных групп и более.

Клиническая классификация ОА

1. Первичный ОА:

• коленные суставы;
• тазобедренные суставы;
• суставы кистей;
• суставы стоп;
• позвоночник;
• другие суставы.

2. Вторичный ОА:

• посттравматический: травмы суставов, переломы или остеонекрозы, хирургические вмешательства на суставе (например, менискэктомия), профессиональное заболевание суставов;
• врожденные, приобретенные, эндемические заболевания: болезнь Блаунта, гемофилии, болезнь Педжета, синдром гипермобильности суставов (синдром Марфана, Элерса–Данлоса и др.), болезнь Легг–Кальве–Пертеса, врожденный вывих бедра, врожденное утолщение вертлужной впадины, эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата;
• метаболические и эндокринные заболевания: акромегалия, гиперпаратиреоз, охроноз, гема­хроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, болезнь Гоше, кристалл-ассоциированные заболевания (подагра, пирофосфатная и гидроксиапатитная артропатия), сахарный диабет, болезнь Шарко;
• другие заболевания костей и суставов: ревматоидный артрит, инфекционные артриты, спондилоартриты и др.

ДИАГНОЗ/ГРУППА ДИАГНОЗОВ В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10

M15–М19 – остеоартрит:

• М15 – первичный генерализованный остеоартроз:
  • М15.1 – узлы Гебердена;
  • М15.2 – узлы Бушара;
• М16 – коксартроз;
• М17 – гонартроз;
• М18 – артроз 1-го запястно-пястного сустава;
• М19 – другие остеоартрозы.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Диагноз ОА устанавливается на основании тщательного сбора жалоб, анамнеза и классификационных критериев Американской коллегии ревматологов (ACR). При подозрении на ОА необходимо обращать внимание на особенности суставного синдрома, характерные для этого заболевания.

Клинические и лабораторные методы исследования при подозрении на ОА обобщены в таблицах 1 и 2.

Одним из самых важных рентгенологических симптомов ОА, позволяющих косвенно судить о состоянии суставного хряща, является ширина суставной щели. Согласно рекомендациям WHO/ILAR (World Health Organization/International League of Associations for Rheumatology), ширину суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке (табл. 3).

Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Kellgren–Lawrence (1957) [4], в соответствии с которой выделяют четыре стадии ОА (табл. 4).

ОСТЕОАРТРИТ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Клиническая картина

Характеристика боли при ОА коленных суставов:

...

А.М. Лила, Л.И. Алексеева, Е.А. Таскина, В.И. Мазуров, А.И. Мартынов, Е.Р. Баранцевич, А.К. Василькин, И.З. Гайдукова, А.Е. Каратеев, Н.Г. Кашеварова, А.Ю. Кочиш, А.И. Стребкова, Е.А. Трофимов, Н.В. Чичасова, Н.А. Шостак