Медицинский Вестник №14 (399) / 2007
Клинический опыт применения топирамата в режиме монотерапии у больных эпилепсией
В настоящее время эпилепсия находится на стыке психиатрии и неврологии. Зачастую ни психиатры, ни неврологи не в состоянии оказать адекватную помощь этим больным. Неврологи сосредоточивают свои усилия на купировании эпилептических припадков, в то время как вторичные реактивные образования, продромальные явления, личностные изменения больных, проявления хронических эпилептических психозов, оставшись без должного врачебного внимания, у больных иногда вызывают более серьезные психосоциальные проблемы, чем собственно эпилептические приступы. Большинство обследованных пациентов имеют признаки депрессии, когнитивные и поведенческие нарушения, которые могут быть связаны, в частности, с неадекватным и несвоевременным подбором антиэпилептического препарата (АЭП), а также недооценкой комплексности лечения.
Значительному нарушению социальной адаптации могут способствовать еще начальные проявления эпилепсии (продромальный этап), которые нередко манифестируют до дебюта заболевания: церебрастенический синдром (чаще всего его астенодепрессивный вариант), нарушения сна (трудности засыпания, частые пробуждения с кошмарными сновидениями, отсутствие гедонистического компонента сна, агнозия сна, сонливость днем), психопатоподобный синдром. Часто эти расстройства вуалируют картину эпилепсии, клиницисты пытаются лечить их “отдельно от эпилепсии”, что становится роковой ошибкой.
Общеизвестно, что цель фармакотерапии эпилепсии — предотвратить приступы, исключив при этом возникновение побочных эффектов. Основные принципы медикаментозного лечения эпилепсии предполагают индивидуальность, непрерывность, преемственность, длительность, комплексность. В связи с этим важно как можно более раннее начало лечения эпилепсии, предпочтительность монотерапии одним АЭП, выбор его в соответствии с типом приступа и характером течения эпилепсии, назначение АЭП в дозе, обеспечивающей терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимой, а также длительность и непрерывность терапии АЭП с постепенной отменой препарата только при достижении полной ремиссии эпилепсии.
Следует подчеркнуть, что первично начатая неадекватная терапия во много раз увеличивает резистентность эпилепсии к АЭП, а каждый последующий эпилептический припадок способствует нарастанию эпилептического процесса.
Новое тысячелетие ознаменовало развитие эпилептологии и прежде всего фармакотерапии эпилепсии. Сегодня доказано, что в 70% случаев при правильном подходе к терапии пациенты могут рассчитывать на полную ремиссию с высокими стандартами жизни. У остальных 30% больных может быть достигнуто значительное улучшение.
В ситуации оптимистического прогноза возрастает ответственность практического врача. Клиницист, исходя из совокупности характеристик эпилептического припадка и электроэнцефалографических (ЭЭГ) паттернов, должен поставить правильный диагноз и в соответствии с формой эпилепсии назначить антиконвульсант, правильный выбор и титрование дозы которого являются важнейшей задачей лечащего врача.
Одним из наиболее перспективных современных антиконвульсантов является топирамат, применяемый с 1995 г. Если на начальных этапах лечения эпилепсии он использовался как дополнительный препарат в схеме лечения эпилепсии, то в последнее время показал себя как высокоэффективный препарат практически при всех типах эпилептических припадков. Противоэпилептическое действие топирамата обусловлено комплексным механизмом: это и особенности фармакокинетики (выраженный период полужизни — 19—23 ч, быстрое (2—3 ч) достижение пика концентрации, выведение в неизменном виде через почки), и нейропротективное действие, и простота индивидуального подбора дозы, линейная зависимость концентрации от уровня суточной дозы, что освобождает от необходимости мониторинга уровня препарата в крови, и церебропротективное действие топирамата. Высокая эффективность топирамата при всех формах эпилепсии и большинстве типов эпилептических припадков подтверждена исследованиями многих мировых специалистов, причем у 22,5% пациентов отмечена полная ремиссия приступов. Топирамат препятствует генерализации припадков, а также предотвращает или существенно замедляет прогрессирование заболевания.
Приведенные ниже два клинических случая могут являться наглядной иллюстрацией вышесказанного.
Больной Б., 25 лет. Впервые обратился 26.03.2003.
По линии матери бабка и прабабка страдали эпилепсией. Б. родился от второй беременности, вторых срочных родов. Имеет здорового старшего брата. Раннее развитие нормальное. В возрасте 2,5 года перенес корь с высокой лихорадкой, до 5 лет часто болел острыми респираторными вирусными инфекциями, детскими инфекциями без осложнений. Формировался подвижным, легко возбудимым, общительным, имел много друзей, любил быть в центре внимания. Окончил школу, успевал удовлетворительно. В 18 лет был призван в армию, где при неизвестных обстоятельствах у Б. развился генерализованный тонико-клонический...
