Клинический случай эффективности химио-таргетной терапии в первой линии лечения рецидивного плоскоклеточного рака гортани

Обоснование: Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) занимает 7-е место по распространенности среди всех злокачественных новообразований (ЗНО). При этом на рак гортани приходится всего 0,6% среди всех ЗНО. По оценкам GLOBOCAN (2022), в мире ежегодно регистрируется около 890 тыс. новых случаев ПРГШ, а смертность определяется на уровне 450 тыс. В России в 2023 г. на долю рака гортани пришлось 2% от всех ЗНО среди мужского населения. Несмотря на проводимое лечение у пациентов более чем в 50% случаев происходит рецидив заболевания в первые 3 года. Современные методы терапии метастатического или рецидивирующего ПРГШ включают как стандартные цитостатики, так и современные классы противоопухолевых препаратов (таргетная и иммунотерапия).
Описание клинического случая: В настоящей статье представлен клинический случай длительного ответа на комбинированную химио-таргетную (паклитаксел, карбоплатин, цетуксимаб) терапию у пациента с рецидивным плоскоклеточным раком гортани.
Заключение: Комбинированная химио-таргетная терапия (паклитаксел, карбоплатин, цетуксимаб) в качестве первой линии лечении рецидивирующего/метастатического ПРГШ демонстрирует удовлетворительную переносимость с сопоставимыми онкологическими результатами, особенно у пациентов старшей возрастной группы и/или выраженной сопутствующей патологией.

Введение

Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) занимает 7-е место по распространенности среди всех злокачественных заболеваний. На его долю приходится около 890 тыс. новых случаев (примерно 4,5% всех диагностированных случаев в мире) и 450 тыс. смертей в год (примерно 4,6% от всех случаев смерти от рака) [1]. В России в 2023 г. на долю рака гортани пришлось 2% от всех злокачественных новообразований среди мужского населения [2].

Стандартом лечения рецидивирующего (неоперабельного) или метастатического ПРГШ является системная терапия, включающая химиотерапевтические препараты (производные платины, таксаны и 5-фторурацил), таргетные препараты – ингибитор EGFR (цетуксимаб) и блокаторы PD-1 рецептора (пембролизумаб, ниволумаб) [3, 4].

Начальные стадии локализованного ПРГШ следует лечить с помощью одного метода (хирургия или лучевая терапия). При раке гортани с распространенностью опухоли T1-2N0 хирургическое органосохраняющее лечение может рассматриваться как альтернатива лучевой терапии. Неоадъювантная (индукционная) химиотерапия (ХТ) может применяться при местно-распространенных опухолях, соответствующих T3-4N0–2 [4].

При нерезектабельном ПРГШ золотым стандартом в лечении является одновременная химиолучевая терапия (ХЛТ) СОД 68–72 Гр на фоне радиомодификации цисплатином 100 мг/м2. При невозможности использования цисплатина при ХЛТ возможно использование цетуксимаба в качестве радиомодификатора [4, 5].

Лечение метастатического или рецидивирующего ПРГШ при невозможности проведения локального лечения состоит в назначении паллиативной ХТ. В первой линии лечения могут использоваться режимы на основе иммунотерапии при наличии экспрессии PD-L1 (CPS≥1). При уровне CPS<1 или при неопределенном уровне CPS предпочтительным остается использование химио-таргетной комбинации: схема EXTREME (фторурацил, цисплатин, цетуксимаб), а также TPEx (доцетаксел, цисплатин, цетуксимаб). Последний режим также является схемой выбора для пациентов с наличием мутации в гене DPY-Dn [6].

В исследовании III фазы EXTREME, опубликованном в журнале New England Journal of Medicine в 2008 г., продемонстрировано значительное улучшение показателей общей выживаемости (ОВ), выживаемости без прогрессирования (ВБП) и частоты объективного ответа (ЧОО) у пациентов при добавлении цетуксимаба к препаратам платины и 5-фторурацилу. В исследование были включены пациенты с гистологически или цитологически подтвержденным метастатическим или рецидивирующем ПРГШ. Также критериями включения были невозможность использования методов локального лечения, ECOG 0–1, сохранная гематологическая, почечная и печеночная функции. Все пациенты (442) были рандомизированы в 2 группы: исследовательская (222), пациенты получали химио-таргетную комбинацию на основе цисплатина или карбоплатина, фторурацила и цетуксимаба, а в группе контроля (220) пациенты получали цисплатин или карбоплатин и фторурацил. Первичные точки: ОВ, вторичные точки: ВБП, ЧОО, токсичность. Для группы с добавлением цетуксимаба и для контрольной группы медиана ОВ составила 10,1 месяца (95% доверительный интервал – ДИ: 8,6–11,2) и 7,4 месяца (95% ДИ: 6,4–8,3) соответственно (коэффициент риска смерти 0,80; 95% ДИ: 0,64–0,99; р=0,04). Медиана ВБП составила 5,6 месяца в группе цетуксимаба и 3,3 месяца в группе только ХТ (коэффициент риска прогрессирования 0,54; 95% ДИ: 0,43–0,67; р<0,001). Продолжительность ответа в двух группах существенно не различалась. Значительной разницы в общей частоте нежелательных явлений (НЯ) 3-й или 4-й степени также не зарегистрировано. Но у пациентов в группе цетуксимаба значительно чаще регистрировались кожные реакции (основной побочный эффект EGFR-ингибиторов) [7]. Пациенты получили максимум 6 циклов ХТ. Затем в группе цетуксимаба пациенты, у которых наблюдался объективный ответ, далее получали поддерживающую терапию цетуксимабом до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности, тогда как пациенты в группе только ХТ не получали дальнейшего активного лечения. Схема EXTREME стала золотым стандартом первой линии для лечения метастатического/рецидивирующего ПРГШ, доказав, что добавление таргетной терапии значимо улучшает ОВ. В настоящее время данная схема остается ключевой терапией выбора для пациентов с PD-L1-негативными опухолями и в местах с ограниченным доступом к иммунотерапии.

Альтернативой режиму EXTREME для лечения первой линии метастатического/редидивирующего ПРГШ является режим, содержащий препараты платины, таксанов и цетуксимаб. В исследовании TPEx 54 пациента получали 4 цикла цисплатина, доцетаксела и цетуксимаба каждые 3 недели с последующей поддерживающей терапией цетуксимабом. ЧОО составила 44,4% (95% ДИ: 30,9–58,6), медиана ВБП – 6,2 месяца (95% ДИ: 5,4–7,2) и медиана ОВ – 14 месяцев (95% ДИ: 11,3–17,3) [8]. Наиболее частыми НЯ 3–4-й степеней были кожная сыпь (16,6%) и фебрильная не...

1>

Новгородова Е.А., Голубев П.В., Кузьмина Е.С., Пикулин Д.С., Кузьмин В.М., Галкин В.Н.