Клинический случай использования рибоциклиба с ингибитором ароматазы при метастатическом гормонположительном HER2-отрицательном раке молочной железы с редким вариантом метастазирования

Обоснование. В отечественной литературе представлено мало описаний редких локализаций метастазов рака молочной железы (РМЖ) и опыта применения ингибиторов CDK4/6 при таком виде метастазирования.
Описание клинического случая. В 2009 г. проведено комбинированное лечение пациентки по поводу рака молочной железы T2N2M0. В 2015 г. выявлен рецидив заболевания в области послеоперационного рубца, произведено хирургическое иссечение и назначена эндокринотерапия тамоксифеном. В 2018 г. выявлены множественные метастазы в печень и редкое метастатическое поражение шейки матки. Начата химиотерапия цисплатин+гемцитабин. После второго курса химиотерапии отмечено прогрессирование РМЖ с множественным метастатическим поражением костей скелета. Назначена комбинированная терапия ингибиторами ароматазы и CDK4/6. Получен хороший клинический ответ при незначительных проявлениях токсичности.
Заключение. Усиленная ингибиторами CDК4/6 эндокринотерапия в представленном клиническом случае лечения метастатического РМЖ сопровождалась высокой эффективностью (уменьшение размеров очагов в печени на 26%, полный ответ по опухоли шейки матки, купирование болевого синдрома в костях) и приемлемым профилем токсичности.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место по заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин в России [1]. Это гетерогенное заболевание по своим биологическим подвидам, которому свойственнны агрессивный рост и способность к активному метастазированию. Важной прогностической характеристикой РМЖ являются его две морфологические формы – дольковая (лобулярная) и протоковая. Встречаемость второй формы гораздо реже, чем первой. При этом дольковый рак, с одной стороны, характеризуется сохранной экспрессией рецепторов к гормонам, низким индексом Ki-67, отсутствием HER2, но, с другой стороны, склонен к диссеминации и поздним рецидивам. Это обусловливает лучшие показатели 10-летней выживаемости без отдаленных метастазов и общей выживаемости (ОВ) при лобулярном раке (выигрыш 3 и 6% соответственно) [2].

Также в ряде исследований показано, что дольковый рак малочувствителен к адъювантной и неоадъювантной полихимиотерапии, зато хорошо отзывается на гормональную терапию и анти-CDK4/6-ингибиторы [3].

Одним из немаловажных факторов, отличающих дольковый РМЖ от протокового, является метастазирование. Наиболее часто дольковый рак метастазирует лимфогенным путем в регионарные подмышечные, подключичные и парастернальные лимфоузлы [4]. Отдаленными гематогенными метастазами чаще поражены кости, легкие, плевра, печень, костный мозг [4–6]. Вторичное поражение головного мозга расценивается как карциноматозный менингит в виде диффузной лептоменингиальной инфильтрации [4, 7]. Встречаются метастазы в позвоночнике со сдавлением структур спинного мозга, развитием нижней параплегии и нарушением функции тазовых органов. Кроме того, интраабдоминальные метастазы имеют склонность к вовлечению серозных оболочек, забрюшинного пространства и яичников [8]. Диффузный рост опухоли в матке и яичниках клинически и морфологически напоминает метастазы рака желудка и в ряде случаев не отличим от опухоли Крукенберга [7, 9, 10]. Крайне редко при лобулярном РМЖ встречается изолированное метастатическое поражение желудочно-кишечного тракта. В литературе описано 31 подобное наблюдение, в т.ч. случай метастатического поражения желудка через 30 лет после радикальной мастэктомии [4, 11]. Для дифференциальной диагностики между метастатической и первичной опухолями пораженного органа зачастую требуется проведение иммуногистохимического исследования [12].

Примерно у 41% женщин, больных гормонпозитивным (HR+) HER2-РМЖ в постменопаузе, первые метастазы развиваются в висцеральных органах, что закономерно ассоциируется с неблагоприятным прогнозом заболевания [5, 12]. До недавнего времени выбора лечебных опций для лечения HR+-метастатического РМЖ (мРМЖ) было немного. Стандартом лечения таких пациенток была эндокринотерапия. Однако со временем у пациенток развивается резистентность к гормонотерапии, что в итоге приводит к прогрессированию. Сейчас в руках врача-онколога имеется больше инструментов, позволяющих контролировать болезнь, добиваясь большего количества объективных ответов. Такая ситуация стала возможной благодаря открытию сигнального пути циклинзависимых киназ [13].

Появление ингибиторов CDK4/6 в клинической практике кардинально изменило возможности и стандарты терапии больных гормонзависимым подтипом мРМЖ и позволило достичь значительного прогресса в продлении жизни пациентов с HR+-HER2-мРМЖ с медианой ОВ, приближающейся к 4 годам [14, 15].

Основанием для регистрации ингибитора CDK4/6 – рибоциклиба, стали данные международных исследований MonaLEEsa-2, -3, -7 [16–18]. В данных исследованиях группа пациентов с висцеральными метастазами составляла около 60% [6]. Медиана времени ...

А.В. Фатеева, А.В. Зюзюкина, Р.А. Зуков