Клинический случай ортотопической трансплантации сердца с дальнейшим острым гуморальным отторжением трансплантата

Аннотация. В статье представлен клинический случай успешной ортотопической трансплантации сердца с дальнейшим острым гуморальным отторжением трансплантата. Обсуждается распространенность хронической сердечной недостаточности, требующей радикальных методов лечения, количество проводимых операций, связанных с трансплантацией органов, в России, а также успешная реабилитация пациентов после таких хирургических вмешательств.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на достигнутые успехи в области лечения и профилактики, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) все еще остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире [1]. Распространенность этой патологии неуклонно растет и на сегодняшний день составляет от 1,5 до 2,0% в общей популяции, а среди лиц старше 65 лет достигает 6–17%. ХСН занимает лидирующие позиции среди причин инвалидизации и смертности населения, при этом большая часть пациентов умирает в течение 6 лет после дебюта клинических проявлений заболевания [2].

Основное место в развитии декомпенсации ХСН занимают различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), врожденные пороки сердца, миокардиты [3]. По данным Фремингемского исследования, больше чем у половины пациентов с ХСН в основе развития лежит ИБС, а результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о существенном вкладе в этиологию обсуждаемой патологии дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Так, согласно данным международного исследования Euro Heart Survey Study (Clealand, 2001), ДКМП служит причиной развития ХСН у 11% пациентов и занимает по этому показателю 3-е место после ИБС и клапанных пороков сердца [4].

Один из важных моментов в диагностике и ведении обсуждаемой группы пациентов – своевременно начатая медикаментозная терапия. Однако практически 40–60% больных с ХСН не привержены лечению, что сопряжено с неблагоприятным течением заболевания, снижением уровня физической активности, ухудшением качества жизни, высоким риском госпитализаций и летальности. При непостоянном приеме лекарственных средств, отсутствии контроля за течением болезни ХСН быстро переходит в терминальную стадию, когда помочь может только трансплантация сердца [5, 6]. Ортотопическая трансплантация сердца (ТС) – единственный способ радикального эффективного лечения ХСН и стабилизации состояния пациента [7, 8].

В России также на протяжении последних лет отмечается значительное увеличение числа трансплантаций сердца и других органов [9]. По данным регистра Российского трансплантологического общества, в 2020 г. в нашей стране трансплантация сердца выполнялась в 16 клинических центрах [8, 10].

К наиболее часто встречающимся осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде, относятся инфекционные заболевания, в том числе оппортунистические, возрастание риска развития злокачественных новообразований, стероидозависимый сахарный диабет, реакции отторжения трансплантата клеточного и гуморального типа [11].

Отторжение – основная проблема трансплантологии, которая может начаться в любой временной период после пересадки, и ее течение может быть различным. В настоящее время имеются экспериментальные и клинические данные, указывающие на участие Т-клеточного иммунитета в реакциях отторжения трансплантированного сердца, вовлеченность микробиоты кишечника реципиента в процессы регуляции поляризации Т-клеточного ответа, а также на возможную роль внеклеточных везикул в процессах презентации аллоантигенов Т-клеткам реципиента и соответственно развитии иммунного ответа [11, 12]. Подавляющая часть представленных осложнений патогенетически связана с проведением послеоперационной иммуносупрессивной терапии и требует пересмотра схем лечения, замены препаратов.

Врачи общей практики также могут столкнуться с неврологическими осложнениями, поскольку иммуносупрессивная терапия, в частности применение препарата такролимуса, обладает нейротоксичным действием. Риск развития нейротоксичных эффектов на фоне приема такролимуса варьирует в зависимости от того, какой орган был трансплантирован. Частота возникновения таких эффектов на фоне приема такролимуса колеблется от 25 до 31% [13]. Большинство неврологических нарушений появляется после трансплантации печени (3,6%) и значительно реже при пересадке сердца или легких.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка А., 57 лет, 08.08.2023 поступила в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России (НМИЦ ТИО) с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой.

Данные анамнеза заболевания: пациентка страдает АГ около 6 лет, максимальные цифры артериального давления (АД) 165/100 мм рт. ст., в настоящее время наблюдается тенд...

Н.Д. Кобзева, С.В. Шлык, С.С. Амарна, В.Д. Олейникова