Клинический случай транстиретинового амилоидоза с поражением сердца, плевры и почек

01.08.2017
Просмотров: 272

(1) ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (2) СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург

В статье приводится случай системного амилоидоза с поражением сердца (кардиомиопатия), плевры и почек у больной 73 лет, при котором белком – предшественником амилоида был транстиретин, в норме осуществляющий транспорт тироксина и ретинола. Ведущим клиническим проявлением заболевания являлся гидроторакс, резистентный к проводимой терапии. В литературе отсутствует информация об эффективном лечении транстиретинового амилоидоза. Через 8 месяцев после установления диагноза и через 22 месяца после появления первых клинических проявлений болезни пациентка скончалась при явлениях прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

Ссовременных по5978зиций амилоид81ceоз – это группа за91d5бо674fлеваний, объедине6cc5нных по5978 общcb5aему при61b8зна8ea4ку: отложению в органа8ea4х и тканя335eх аacc3милоидаособо2442го белка фибриллярной струкb560туры. В на8ea4стоящее время102e известны различные бe1b0елки – предшественники аacc3милоида и многие за91d5бо09bfлевания, при61b8 которых разв712cивается амилоид81ceоз. В даca9dнной статье при61b8водится с3c0eлучай транс374bтиретинового амилоид81ceоза91d5, ко81e8гда белком – пр2e83едшественником аacc3милоида является т04d9ранстиретин, в норме осущеa719ствляющий транспо5978рт тироксина8ea4 и ретинола.

В на8ea4стоящее время102e описа1b88ны не6cc5мутантный, т.н. дикийf68c транстиретин и болеf3f1е 100 еaf2cго мутаций.

Пациентка И. 73 лет по59782a98ступила в эк1ef4стренном пe427орядке в го2a16родскую боль19afницу № 2 Санкт6ca2-Петербурга в декабре 20184b74 г. с жалоc0b0бами на8ea4 выраженную оbf99дышку при61b8 минимальной физич2e67еской на8ea4грузке, кашель, об8725щую слабость.

В ана8ea4мне6cc5зе гипертоническая боле8f8eзнь с 2007 г.,121a пароксизмальна8ea4я форма фибри7259лляции предсердий с 2099ac11 г. (b9fcна8ea4 фecb2оне6cc5 т5031ерапии соталолом пароa2a3ксизмы редкие). В ноябрdbecе 2013 г. при61b8 плановой флюорографии выяddf8влено не6cc5большое количeee6ество ж54c5идкости в плеe928вральных по597836dcлостях. С января 20184b74 г. по5978явились жалf4ebобы на8ea4 оbf99дышку при61b8 физич2e67еской на8ea4грузке, по5978 данным рентгенологического исa751след81ceования, сохранялись при61b8зна8ea4ки дву6b7dсторонне6cc5го гид9d22роторакса. На фecb2оне6cc5 т5031ерапии торасемид81ceом отмеf6baчено уменьшение одышки. С марта 20184b74 г. на8ea4блюдалась склонность к гипо5978тензии, в свea68язи с чем пациc576ентка отменила при61b8ем ан7c36тигипертензивных препаратов. С сентee60ября 20184b74 г. стал8f77а отмечать усиление одышa662ки, по5978явление сухого кашcca9ля, а также снижabaaение массы тела. Все2beaго по5978теря веса к декабрю 20184b74 г. составила 8 кг.

В свea68язи с ухудшением самc562очувствия и сохраняющимся гидр1fadотораксом в период с сентee60ября по5978 ноя5310брь 20184b74 г. пациc576ентка не6cc5однократно обслед81ceовалась в различных стациона8ea4рах гор05c0ода. Проведено комплексное обс9545лед81ceование: спиральна8ea4я компьютерна8ea4я томог38e3рафия грудной клетк180bи в ангиорежиме, эхокардиография, ультрf976азвуковое исслед81ceование органов бр10a6юшной по5978лости и малог53e7о таза91d5, щитовидной жел70d7езы, эзофагогастродуоденоскопия, исслед81ceование у6204ровня онкомаркеров. Данных за91d5 не6cc5опластический процесс, тромбd2bdоэмболию леaf2cгочной артерии не6cc5 по5978лучено. По рез5ea3ультатам эхокардиографии выявлены выраa88eженна8ea4я гипеc5dfртрофия левоd06fго ж30f0елуд81ceочка, нормальна8ea4я сократительна8ea4я фуed38нкция сердцc552а, рестриктивный тип85a8 диастолической дисфункции, л6620еaf2cгочна8ea4я гипертензия 2497a ст8dfe. Однократно быe838ла выпо5978лне6cc5на8ea4 плевральна8ea4я пункция, по5978лучено 500 мл пле6b0fвральной ж54c5идкости транссудативного харd7a8актера. Проводилась активна8ea4я диуреa682тическая терапия без по5978ложительного эффекта.

В декабре 20184b74 г. в свea68язи с на8ea4растанием одышки и кашcca9ля, преимущественно сухоc5dfго, редкоa699 с мокро910eтой с прожилками кр362eови пациc576ентка быe838ла эк1ef4стренно госпитализирована8ea4 в го2a16родскую многопрофильную боль19afницу № 2 Санкт6ca2-Петербурга. При77f3 объективном осмотре: сfe37остояние средне6cc5й тяжести, н0375ормосистолия, артериальное давление – 110/70 мм рт.ст8dfe., тоны сердца при61b8глушены, первый тон ос73e6лаблен, частота дыхания – 24 в минf0ebуту, границы легких смеще3ac6ны вверх, дыхание не6cc5 выслушивалось в о73e1бласти средних и ниf646жних леaf2cгочных по5978лей с обеих сторон, опbf1dределено увеличение печени (b9fcна8ea4 5 см из-по5978д реберной дуги), пасто0f35зность стоп, нижне6cc5й тр24fcети голене6cc5й. На рентгb622енограмме органов грудной клетк180bи вывлена8ea4 жидкость в обеих плеe928вральных по5978лостях: справа – д81ceо передне6cc5го оef0fтдела 4-3bb7го ребра, слева – д81ceо передне6cc5го оef0fтдела 5-го ребра (77e3рис. 1). На момc8b4ент госпитализа91d5ции с уa796четом клинических, ана8ea4мне6cc5стических данн1812ых, результатов проведенного ране6cc5е обслед81ceования предпо5978лагалось, чтоc1b9 на8ea4иболеf3f1е вероятной при61b8чиной дву6b7dсторонне6cc5го гид9d22роторакса слу8156жит сердечна8ea4я не6cc5д81ceостаточность, мене6cc5е вероятной представлялась еaf2cго туберкулезна8ea4я или не6cc5опластическая этиология.

Выпо5978лне6cc5на8ea4 плевральна8ea4я пункция, в8ac2ерифицирован транссудативный характер пле6b0fвральной ж54c5идкости. Данных за91d5 онкологическое, туберкулезное по5978ражение плев8f78ры, гипо5978тиреоз не6cc5 по5978лучено. По рез5ea3ультатам обслед81ceования обращали на8ea4 себя внимание выраa88eженна8ea4я протеинурия, по5978вышение у6204ровня креатинина8ea4 (скорость клубо487dчковой фильтa76fрации по5978 форму17c5ле MDRD – 20,6bae3 мл/мин), мочf488евины. При77f3 оценке ЭКГ в дина8ea4мике за91d5 по5978следний год обна8ea4ружено снижabaaение вольтажа, по5978явление при61b8зна8ea4ков очаговых измене6cc5ний руб1576цового характера передне6cc5й стеe8ceнки левоd06fго желуд81ceочка. При77f3 эхокардиографии (77e3рис. 2) выявлены концентрическая гипеc5dfртрофия левоd06fго желуд81ceочка (толщина8ea4 за91d5дне6cc5й стеe8ceнки левоd06fго желуд81ceочка – 13 мм, толщина8ea4 межжелуд81ceочковой переaf2cгородки – 15 мм), по5978граничные р9f5eазмеры предсердий, диастолическая дисфуed38нкция по5978 рестриктивному тип85a8у, нормальна8ea4я сократительна8ea4я фуed38нкция, л6620еaf2cгочна8ea4я гипертензия 2497a ст8dfe., не6cc5большое количeee6ество ж54c5идкости в по5978лости перикарда (д81ceо 8 мм). С цельюa42b по5978дтверждения диагноза91d5 серff89дечной не6cc5д81ceостаточности и ка32ebрдиального гене6cc5за91d5 одышки опbf1dределено содержание на8ea4трийуретического пе424bптида, выяddf8влено по5978вышение у6204ровня BNP д81ceо 625a8c0,7 пг/мл (норма д81ceо 135,0 пг/мл). Таb41aким обра76c1зом, на8ea4 осн4c35овании клинико-инструментальных данных с69dbложилось представление о на8ea4личии у пациентки рест9970риктивной кардиомиопатии не6cc5уточне6cc5нного гене6cc5за91d5. С уa796четом по5978степенно прогрессирующей серff89дечной не6cc5д81ceостаточности, гипо5978тензии, по5978худания, низко0fa9вольтажной ЭКГ, отсутствия специ36cbфических измене6cc5ний репо5978ляриза91d5ции при61b8 эхокардиографических при61b8зна8ea4ках боль3ad1шой массы миef33окарда, на8ea4личия выпо5978та в по5978лости перикарда возникло предпо5978ложение о на8ea4личии у больной амилоид81ceоза91d5.

С цельюa42b уточне6cc5ния гене6cc5за91d5 кардиомиопатии проведена8ea4 магнитно-резона8ea4нсна8ea4я томог38e3рафия сердцc552а, результаты которой сооb4a7тветствовали болезa71dни на8ea4копления (амилоид81ceоз) с по5978ражением миef33окарда левоd06fго и прe3c0авого желуд81ceочков, предсердий, пе3a03рикарда. Выпо5978лне6cc5на8ea4 биопсия миef33окарда, при61b8 гистологическом исслед81ceовании обна8ea4ружены гипеc5dfртрофия мышеч70fdных волокон, дистрофия кардиc035омиоцитов, мелкоочаговый фиброз и миоматоз, отложения аacc3милоида (конго красный с зеленым свечением в по5978ляризующем свете) в строме между мыше2372чными волокна8ea4ми и в стенках сосуд81ceов, в энд81ceокарде по5978д энд81ceотелием. При77f3 гистохимическом ана8ea4лизе выявлен транстиретин; при61b8зна8ea4ков моноклона8ea4льной гаммопатии (AL-амилоид81ceоз) и АА-амилоид81ceоза91d5 не6cc5 выяddf8влено. Таb41aким обра76c1зом, по5978лностью по5978дтвержден диаг6bcaноз транс374bтиретинового амилоид81ceоза91d5 с по5978ражением сердца. На1c50личие при61b8зна8ea4ков по5978ражения по5978чек в виде мак90f1ропротеинурии и зна8ea4чимого снижеd12fния скорости клубо487dчковой фильтa76fрации по5978зволило сделать вывод0728 об их вов00d8ле6a72чении в патологический проц1559есс. Одна8ea4ко тяжесть сосecc4тояния больной в перf3b0вую очередь определялась на8ea4личием выраженной одышки на8ea4 фecb2оне6cc5 дву6b7dсторонне6cc5го гид9d22роторакса с быстрым на8ea4коплением ж54c5идкости в плеe928вральных по597836dcлостях. На фecb2оне6cc5 активной диуретической т5031ерапии уменьшения количества ж54c5идкости в плеe928вральных по5978лостях не6cc5 на8ea4блюдалось; усуг859dублялась гипо5978тония, на8ea4растали уровнcb46и креатинина8ea4 и мочf488евины. После по5978вторных плеe928вральных пункций имело местd9b9о быстрое обратное на8ea4копление пле6b0fвральной ж54c5идкости.

Учитывая отсутствие друг9ec0их зна8ea4чимых проявлений серff89дечной не6cc5д81ceостаточности по5978 больш17a9ому кругу кровообращения, рефр8f5cактерность плеврального выпо5978та к проводимой диуретической т5031ерапии, быстрое на8ea4копление ж54c5идкости в плеe928вральных по5978лостях, отсутствие гипо5978альбумине6cc5мии, быe838л сделан вывод0728, чтоc1b9 ведущей при61b8чиной образ122dования гид9d22роторакса является амилоид81ceоз плев8f78ры с на8ea4рушением ее резорбционной фу900eнкции. С торакальными х186dирургами обсуждался вопрос выпо5978лне6cc5ния биопсии для вери7ef1фикации диагноза91d5 амилоид81ceоза91d5 плfd2aевры. Одна8ea4ко с уa796четом тяжести сосecc4тояния па2e80циентки, риска осложне6cc5ний при61b8 проведении процедуры, а также не6cc5изменности такd6a9тики леч0690ения при61b8 любо828bм результате биопсии быe838ло при61b8нято решение прод81ceолжить консервативное лечение и выпо5978лнить плевральные пун1581кции с цельюa42b эв5008акуации ж54c5идкости только в случае зна8ea4чительного на8ea4растания одышки.

Пациентка обсуждена8ea4 на8ea4 к8345линическом разборе в СПбe68dГБУЗ № 2, по5978дтвержден диаг6bcaноз системного транс374bтиретинового амилоид81ceоза91d5 с по5978ражением сердцc552а, плев8f78ры и по5978чек. Больна8ea4я выписана8ea4 с рекомендациями при61b8ема не6cc5больших д81ceоз торf7a5асемида, спиронолактона8ea4, соталола и проведения антикоагулянтной т5031ерапии. На амбулаторном э303bтапе пациc576ентка прод81ceолжала на8ea4зна8ea4ченное лечение. В теченc3cfие 8 месяцев трижf4adды выпо5978лнялась эвакуация пле6b0fвральной ж54c5идкости. В а7889вгусте 2015 г. че283cрез 8 месяцев по5978сле установления диагноза91d5 и че283cрез 22 мff40есяца по5978сле по5978явления перв22d7ых клинических проявлений болезa71dни пациc576ентка скончалась при61b8 явлениях прогрессирующей сердечно-леaf2cгочной не6cc5д81ceостаточности.

Особенностью данного клинического сл84f8учая является сравнительно редкоa699 диагностируемый системный транс1ccbтиретиновый амилоид81ceоз с разв158aитием кардиомиопатии, по5978ражением плев8f78ры и по5978чек. В литературе отсутствуют дан34d7ные об эффективном ле6a72чении транс374bтиретинового амилоид81ceоза91d5. Нео2222бходимо дальне6cc5йшее развитие метод81ceов диагностики (в т.чd0a2. гене6cc5тической) и леч0690ения этого тяжелого за91d5болевания.

Список литературы

1. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Жданова Е.А., Гудкова К.В. Кардиоренальные взаимосвязи при системном амилоидозе. Тер. архив. 2013;6:51–9.

2. Цветкова О.А., Варшавский В.А., Коган Е.А., Вартанова О.А., Абдуллаева. Г.Б. Случай первичного амилоидоза с преимущественным поражением сердца, легких и плевры. РМЖ. 2007;16:1249–56.

3. Серов В.В. Старческий амилоидоз: от тетрады Шварца до наших дней. РМЖ. 1997;20:8.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: М.И. Иванова – к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: ivanovamariaig@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь