Клинический случай транстиретинового амилоидоза с поражением сердца, плевры и почек

01.08.2017
Просмотров: 350

(1) ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (2) СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург

В статье приводится случай системного амилоидоза с поражением сердца (кардиомиопатия), плевры и почек у больной 73 лет, при котором белком – предшественником амилоида был транстиретин, в норме осуществляющий транспорт тироксина и ретинола. Ведущим клиническим проявлением заболевания являлся гидроторакс, резистентный к проводимой терапии. В литературе отсутствует информация об эффективном лечении транстиретинового амилоидоза. Через 8 месяцев после установления диагноза и через 22 месяца после появления первых клинических проявлений болезни пациентка скончалась при явлениях прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

Ссовременных по0685зиций амилоидо2273з – это группа з3abbаболеваний, объединe35dенных по0685 общем8743у приc5f3знаd04aку: отложению в органаd04aх и ткан8c93ях амилоdc55идаосо10b9бого белка фибриллярной струк7febтуры. В наd04aстоящее врf82dемя известны различные белкefd3и – предшественники амилоdc55ида и многие за1b7eбоef5cлевания, приc5f3 которых раз4762вивается амилоидо2273з. В да6782нной статье приc5f3водится слуc898чай траd658нстиретинового амилоидо2273за1b7e, ког321dда белком – прdde9едшественником амилоdc55ида является транac98стиретин, в норме ос8cfdуществляющий транспо0685рт тироксинаd04a и ретинола.

В наd04aстоящее врf82dемя оп7b5cисаны нe35dемутантный, т.н. д37d0икий транстиретин и бол0771ее 100 его2b04 мутаций.

Пациентка И. 73 лет по0685сту533dпила в экс617cтренном по0685р5421ядке в горо30b3дскую б8af5ольницу № 2 Са3badнкт-Петербурга в декабре 20150ad4 г. с жad2bалобами наd04a выраженную оды0ea2шку приc5f3 минимальной физич0a65еской наd04aгрузке, кашель, о6880бщую слабость.

В анаd04aмнe35dезе гипертоническая болез0dd5нь с 2007 г.,8e6b пароксизмальнаd04aя форма фибc684рилляции предсердий с 201148d7 г. (наd04ab0d4 фон56b2е теdb23рапии соталолом парок1f21сизмы редкие). В ноябр48abе 2013 г. приc5f3 плановой флюорографии в49f0ыявлено нe35dебольшое колич98d8ество жидкоfc52сти в пле07b9вральных по0685e2a8лостях. С января 20150ad4 г. по0685явились жаd313лобы наd04a оды0ea2шку приc5f3 физич0a65еской наd04aгрузке, по0685 данным рентгенологического иссле09f7до2273вания, сохранялись приc5f3знаd04aки дву8e8aстороннe35dего гидр113dоторакса. На фон56b2е теdb23рапии торасемидо2273м отм2fd1ечено уменьшение одышки. С марта 20150ad4 г. наd04aблюдалась склонность к гипо0685тензии, в сd780вязи с чем пb59cациентка отменила приc5f3ем антигb744ипертензивных препаратов. С сент1bbdября 20150ad4 г. сталa4a3а отмечать усиление одышк508aи, по0685явление сухого кашляd21f, а также с2b6eнижение массы тела. В6a3bсего2b04 по0685теря веса к декабрю 20150ad4 г. составила 8 кг.

В сd780вязи с ухудшением са5153мочувствия и сохраняющимся гидроbce8тораксом в период с сент1bbdября по0685 н32c8оябрь 20150ad4 г. пb59cациентка нe35dеоднократно обследо2273валась в различных стационаd04aрах г37ceорода. Проведено комплексное об9ae1следо2273вание: спиральнаd04aя компьютернаd04aя томо29fcграфия грудной кл5361етки в ангиорежиме, эхокардиография, ульт949eразвуковое исследо2273вание органов брюb517шной по0685лости и ма7c36лого таза1b7e, щитовидной же5967лезы, эзофагогастродуоденоскопия, исследо2273вание у8ddeровня онкомаркеров. Данных за1b7e нe35dеопластический процесс, тромбd256оэмболию лего2b04чной артерии нe35dе по0685лучено. По резуab8bльтатам эхокардиографии выявлены в0283ыраженнаd04aя гипе6dc8ртрофия лad31евого жел8563удо2273чка, нормальнаd04aя сократительнаd04aя фуb658нкция се2e4aрдца, рестриктивный тип5870 диастолической дисфункции, легf984очнаd04aя гипертензия 23842 ст.480a Однократно быb2c9ла выпо0685лнe35dенаd04a плевральнаd04aя пункция, по0685лучено 500 мл пa672левральной жидкоfc52сти транссудативного х2e97арактера. Проводилась активнаd04aя диabefуретическая терапия без по0685ложительного эффекта.

В декабре 20150ad4 г. в сd780вязи с наd04aрастанием одышки и кашляd21f, преимущественно сухоecb7го, редк5015о с мокc765ротой с прожилками крd944ови пb59cациентка быb2c9ла экс617cтренно госпитализированаd04a в горо30b3дскую многопрофильную б8af5ольницу № 2 Са3badнкт-Петербурга. При1ce0 объективном осмотре: сосaca3тояние среднe35dей тяжести, н4d05ормосистолия, артериальное давление – 110/70 мм рт.ст.480a, тоны сердца приc5f3глушены, первый тон ослаd6dfблен, частота дыхания – 24 в минутe7b1у, границы легких смdf23ещены вверх, дыхание нe35dе выслушивалось в о4ed5бласти средних и н1b94ижних лего2b04чных по0685лей с обеих сторон, опрa64eеделено увеличение печени (наd04ab0d4 5 см из-по0685д реберной дуги), п8acdастозность стоп, нижнe35dей т0d46рети голенe35dей. На рентг8eb9енограмме органов грудной кл5361етки вывленаd04a жидкость в обеих пле07b9вральных по0685лостях: справа – до2273 переднe35dего оe83dтдела 479c7-го ребра, слева – до2273 переднe35dего оe83dтдела 5-го ребра (рис.1f51 1). На моме561fнт госпитализа1b7eции с учea4fетом клинических, анаd04aмнe35dестических да6180нных, результатов проведенного ранe35dее обследо2273вания предпо0685лагалось, что6148 наd04aибол0771ее вероятной приc5f3чиной дву8e8aстороннe35dего гидр113dоторакса служ5142ит сердечнаd04aя нe35dедо2273статочность, менe35dее вероятной представлялась его2b04 туберкулезнаd04aя или нe35dеопластическая этиология.

Выпо0685лнe35dенаd04a плевральнаd04aя пункция, вериф0a2bицирован транссудативный характер пa672левральной жидкоfc52сти. Данных за1b7e онкологическое, туберкулезное по0685ражение плевb6ceры, гипо0685тиреоз нe35dе по0685лучено. По резуab8bльтатам обследо2273вания обращали наd04a себя внимание в0283ыраженнаd04aя протеинурия, по0685вышение у8ddeровня креатининаd04a (скорость кc37fлубочковой фи7997льтрации по0685 ф91dfормуле MDRD – 20,6fbe1 мл/мин), моче2ef3вины. При1ce0 оценке ЭКГ в динаd04aмике за1b7e по0685следний год обнаd04aружено с2b6eнижение вольтажа, по0685явление приc5f3знаd04aков очаговых изменe35dений рубa97eцового характера переднe35dей сте29e5нки лad31евого желудо2273чка. При1ce0 эхокардиографии (рис.1f51 2) выявлены концентрическая гипе6dc8ртрофия лad31евого желудо2273чка (толщинаd04a за1b7eднe35dей сте29e5нки лad31евого желудо2273чка – 13 мм, толщинаd04a межжелудо2273чковой перего2b04родки – 15 мм), по0685граничные разe35aмеры предсердий, диастолическая дисфуb658нкция по0685 рестриктивному тип5870у, нормальнаd04aя сократительнаd04aя фуb658нкция, легf984очнаd04aя гипертензия 23842 ст.480a, нe35dебольшое колич98d8ество жидкоfc52сти в по0685лости перикарда (до2273 8 мм). С цельf1c6ю по0685дтверждения диагноза1b7e се1770рдечной нe35dедо2273статочности и кардиbaecального генe35dеза1b7e одышки опрa64eеделено содержание наd04aтрийуретического п9ec2ептида, в49f0ыявлено по0685вышение у8ddeровня BNP до2273 6217f50,7 пг/мл (норма до2273 135,0 пг/мл). Та3e28ким обрec64азом, наd04a осно5e30вании клинико-инструментальных данных сd015ложилось представление о наd04aличии у пациентки р34ebестриктивной кардиомиопатии нe35dеуточнe35dенного генe35dеза1b7e. С учea4fетом по0685степенно прогрессирующей се1770рдечной нe35dедо2273статочности, гипо0685тензии, по0685худания, ни7eb4зковольтажной ЭКГ, отсутствия с465aпецифических изменe35dений репо0685ляриза1b7eции приc5f3 эхокардиографических приc5f3знаd04aках б7a2bольшой массы миa721окарда, наd04aличия выпо0685та в по0685лости перикарда возникло предпо0685ложение о наd04aличии у больной амилоидо2273за1b7e.

С цельf1c6ю уточнe35dения генe35dеза1b7e кардиомиопатии проведенаd04a магнитно-резонаd04aнснаd04aя томо29fcграфия се2e4aрдца, результаты которой сооa27fтветствовали болезbe54ни наd04aкопления (амилоидо2273з) с по0685ражением миa721окарда лad31евого и прdc80авого желудо2273чков, предсердий, пер1ff8икарда. Выпо0685лнe35dенаd04a биопсия миa721окарда, приc5f3 гистологическом исследо2273вании обнаd04aружены гипе6dc8ртрофия мышеч5777ных волокон, дистрофия кардda8dиомиоцитов, мелкоочаговый фиброз и миоматоз, отложения амилоdc55ида (конго красный с зеленым свечением в по0685ляризующем свете) в строме между мыше9144чными волокнаd04aми и в стенках сосудо2273в, в эндо2273карде по0685д эндо2273телием. При1ce0 гистохимическом анаd04aлизе выявлен транстиретин; приc5f3знаd04aков моноклонаd04aльной гаммопатии (AL-амилоидо2273з) и АА-амилоидо2273за1b7e нe35dе в49f0ыявлено. Та3e28ким обрec64азом, по0685лностью по0685дтвержден диа7b91гноз траd658нстиретинового амилоидо2273за1b7e с по0685ражением сердца. Нал5921ичие приc5f3знаd04aков по0685ражения по0685чек в виде макр5873опротеинурии и знаd04aчимого снижae85ения скорости кc37fлубочковой фи7997льтрации по0685зволило сделать в4112ывод об их вов6a50ле6f87чении в патологический проb770цесс. Однаd04aко тяжесть сост63b8ояния больной в пер2d2bвую очередь определялась наd04aличием выраженной одышки наd04a фон56b2е дву8e8aстороннe35dего гидр113dоторакса с быстрым наd04aкоплением жидкоfc52сти в пле07b9вральных по0685e2a8лостях. На фон56b2е активной диуретической теdb23рапии уменьшения количества жидкоfc52сти в пле07b9вральных по0685лостях нe35dе наd04aблюдалось; у1459сугублялась гипо0685тония, наd04aрастали урbfc8овни креатининаd04a и моче2ef3вины. После по0685вторных пле07b9вральных пункций имело м56c2есто быстрое обратное наd04aкопление пa672левральной жидкоfc52сти.

Учитывая отсутствие друг9dabих знаd04aчимых проявлений се1770рдечной нe35dедо2273статочности по0685 болe95dьшому кругу кровообращения, ре8e6fфрактерность плеврального выпо0685та к проводимой диуретической теdb23рапии, быстрое наd04aкопление жидкоfc52сти в пле07b9вральных по0685лостях, отсутствие гипо0685альбуминe35dемии, быb2c9л сделан в4112ывод, что6148 ведущей приc5f3чиной оb745бразования гидр113dоторакса является амилоидо2273з плевb6ceры с наd04aрушением ее резорбционной ф50a2ункции. С торакальными х9944ирургами обсуждался вопрос выпо0685лнe35dения биопсии для вери9a1dфикации диагноза1b7e амилоидо2273за1b7e пле334fвры. Однаd04aко с учea4fетом тяжести сост63b8ояния пациеc417нтки, риска осложнe35dений приc5f3 проведении процедуры, а также нe35dеизменности та019dктики лечеaf4bния приc5f3 л6744юбом результате биопсии быb2c9ло приc5f3нято решение продо2273лжить консервативное лечение и выпо0685лнить плевральные пун8e5aкции с цельf1c6ю эвda53акуации жидкоfc52сти только в случае знаd04aчительного наd04aрастания одышки.

Пациентка обсужденаd04a наd04a клини6c44ческом разборе в СПбe287ГБУЗ № 2, по0685дтвержден диа7b91гноз системного траd658нстиретинового амилоидо2273за1b7e с по0685ражением се2e4aрдца, плевb6ceры и по0685чек. Больнаd04aя выписанаd04a с рекомендациями приc5f3ема нe35dебольших до2273з то938aрасемида, спиронолактонаd04a, соталола и проведения антикоагулянтной теdb23рапии. На амбулаторном этbb67апе пb59cациентка продо2273лжала наd04aзнаd04aченное лечение. В теч1b78ение 8 месяцев тр9937ижды выпо0685лнялась эвакуация пa672левральной жидкоfc52сти. В авгусfabfте 2015 г. чfcffерез 8 месяцев по0685сле установления диагноза1b7e и чfcffерез 22 меся60f1ца по0685сле по0685явления пе854cрвых клинических проявлений болезbe54ни пb59cациентка скончалась приc5f3 явлениях прогрессирующей сердечно-лего2b04чной нe35dедо2273статочности.

Особенностью данного клинического сл1686учая является сравнительно редк5015о диагностируемый системный тbbd2ранстиретиновый амилоидо2273з с ра55b4звитием кардиомиопатии, по0685ражением плевb6ceры и по0685чек. В литературе отсутствуют дан53b0ные об эффективном ле6f87чении траd658нстиретинового амилоидо2273за1b7e. Н099aеобходимо дальнe35dейшее развитие методо2273в диагностики (в т.ч7976. генe35dетической) и лечеaf4bния этого тяжелого за1b7eболевания.

Список литературы

1. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Жданова Е.А., Гудкова К.В. Кардиоренальные взаимосвязи при системном амилоидозе. Тер. архив. 2013;6:51–9.

2. Цветкова О.А., Варшавский В.А., Коган Е.А., Вартанова О.А., Абдуллаева. Г.Б. Случай первичного амилоидоза с преимущественным поражением сердца, легких и плевры. РМЖ. 2007;16:1249–56.

3. Серов В.В. Старческий амилоидоз: от тетрады Шварца до наших дней. РМЖ. 1997;20:8.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: М.И. Иванова – к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: ivanovamariaig@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также