Клинический случай транстиретинового амилоидоза с поражением сердца, плевры и почек

01.08.2017
Просмотров: 418

(1) ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (2) СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург

В статье приводится случай системного амилоидоза с поражением сердца (кардиомиопатия), плевры и почек у больной 73 лет, при котором белком – предшественником амилоида был транстиретин, в норме осуществляющий транспорт тироксина и ретинола. Ведущим клиническим проявлением заболевания являлся гидроторакс, резистентный к проводимой терапии. В литературе отсутствует информация об эффективном лечении транстиретинового амилоидоза. Через 8 месяцев после установления диагноза и через 22 месяца после появления первых клинических проявлений болезни пациентка скончалась при явлениях прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

Ссовременных поc0eaзиций амилоидо9a16з – это группа заa902c12eболеваний, объедине4d93нных поc0ea общемdde1у при73ddзнef79аку: отложению в органef79ах и тканя7a4bх амил1948оидаособbaf4ого белка фибриллярной струкdbfcтуры. В нef79астоящее время3522 известны различные бе4dabлки – предшественники амил1948оида и многие заa90269c3болевания, при73dd которых разви77b0вается амилоидо9a16з. В даннd79fой статье при73ddводится слу0b42чай трa019анстиретинового амилоидо9a16заa902, когда7222 белком – предa8abшественником амил1948оида является транс8021тиретин, в норме осу8783ществляющий транспоc0eaрт тироксинef79а и ретинола.

В нef79астоящее время3522 опa452исаны не4d93мутантный, т.н. дикa076ий транстиретин и бо407eлее 100 егоb8f5 мутаций.

Пациентка И. 73 лет поc0eaст75cbупила в эксd680тренном поc0eae47aрядке в г733aородскую бол69f1ьницу № 2 Сaaa0анкт-Петербурга в декабре 2014b517 г. с жал5d9aобами нef79а выраженную од2380ышку при73dd минимальной физ9a28ической нef79агрузке, кашель, оdd14бщую слабость.

В анef79амне4d93зе гипертоническая бо13a9лезнь с 2007 г.,85dc пароксизмальнef79ая форма фи4992брилляции предсердий с 2011fccf г. (нef79аe256 фоне4d9325b2 тера563cпии соталолом п0658ароксизмы редкие). В нояc56cбре 2013 г. при73dd плановой флюорографии вы858dявлено не4d93большое колич6ec6ество жидe776кости в п77a3левральных поc0eaлf5d8остях. С января 2014b517 г. поc0eaявились жалоbd04бы нef79а од2380ышку при73dd физ9a28ической нef79агрузке, поc0ea данным рентгенологического иссл9ca9едо9a16вания, сохранялись при73ddзнef79аки двуст3e9bоронне4d93го гидр5a04оторакса. На фоне4d9325b2 тера563cпии торасемидо9a16м о6c08тмечено уменьшение одышки. С марта 2014b517 г. нef79аблюдалась склонность к гипоc0eaтензии, в свяa0bdзи с чем пациеc811нтка отменила при73ddем антbf7fигипертензивных препаратов. С се8470нтября 2014b517 г. ста5ae4ла отмечать усиление одышed9eки, поc0eaявление сухого каш7b4bля, а также сниe8a4жение массы тела. Всег272aо поc0eaтеря веса к декабрю 2014b517 г. составила 8 кг.

В свяa0bdзи с ухудшением самоч6754увствия и сохраняющимся гидр4514отораксом в период с се8470нтября поc0ea но1f70ябрь 2014b517 г. пациеc811нтка не4d93однократно обследо9a16валась в различных стационef79арах гор3d88ода. Проведено комплексное оab3bбследо9a16вание: спиральнef79ая компьютернef79ая томог1d9eрафия грудной клет01e3ки в ангиорежиме, эхокардиография, ул1a9dьтразвуковое исследо9a16вание органов б57d9рюшной поc0eaлости и маf4ddлого тазаa902, щитовидной желе8898зы, эзофагогастродуоденоскопия, исследо9a16вание уровн9f65я онкомаркеров. Данных заa902 не4d93опластический процесс, тром5aa9боэмболию легоb8f5чной артерии не4d93 поc0eaлучено. По резcce2ультатам эхокардиографии выявлены вы8abcраженнef79ая гип4c6aертрофия леe0b3вого желуд2a1aочка, нормальнef79ая сократительнef79ая функцecc6ия сердц1cd7а, рестриктивный типa587 диастолической дисфункции, л7a86егоb8f5чнef79ая гипертензия 2-й5b9b ст.66d6 Однократно былd8d8а выпоc0eaлне4d93нef79а плевральнef79ая пункция, поc0eaлучено 500 мл плевa88aральной жидe776кости транссудативного х6ca2арактера. Проводилась активнef79ая диуре4dd9тическая терапия без поc0eaложительного эффекта.

В декабре 2014b517 г. в свяa0bdзи с нef79арастанием одышки и каш7b4bля, преимущественно сухогd331о, редк1631о с м9da3окротой с прожилками кров261cи пациеc811нтка былd8d8а эксd680тренно госпитализированef79а в г733aородскую многопрофильную бол69f1ьницу № 2 Сaaa0анкт-Петербурга. Приbd2e объективном осмотре: с1e7fостояние средне4d93й тяжести, но6bacрмосистолия, артериальное давление – 110/70 мм рт.ст.66d6, тоны сердца при73ddглушены, первый тон осла2ca3блен, частота дыхания – 24 в ми51c2нуту, границы легких смc3e9ещены вверх, дыхание не4d93 выслушивалось в облаec28сти средних и нижниab6bх легоb8f5чных поc0eaлей с обеих сторон, опре8451делено увеличение печени (нef79аe256 5 см из-поc0eaд реберной дуги), пe64bастозность стоп, нижне4d93й т28cdрети голене4d93й. На рентг4f29енограмме органов грудной клет01e3ки вывленef79а жидкость в обеих п77a3левральных поc0eaлостях: справа – до9a16 передне4d93го от2ff5дела 4-го3755 ребра, слева – до9a16 передне4d93го от2ff5дела 5-го ребра 43d7ис. 1). На м5b78омент госпитализаa902ции с учетоfd2fм клинических, анef79амне4d93стических даннfc9fых, результатов проведенного ране4d93е обследо9a16вания предпоc0eaлагалось, чтоcc3a нef79аибо407eлее вероятной при73ddчиной двуст3e9bоронне4d93го гидр5a04оторакса слуd9e7жит сердечнef79ая не4d93до9a16статочность, мене4d93е вероятной представлялась егоb8f5 туберкулезнef79ая или не4d93опластическая этиология.

Выпоc0eaлне4d93нef79а плевральнef79ая пункция, верифd789ицирован транссудативный характер плевa88aральной жидe776кости. Данных заa902 онкологическое, туберкулезное поc0eaражение пл2387евры, гипоc0eaтиреоз не4d93 поc0eaлучено. По резcce2ультатам обследо9a16вания обращали нef79а себя внимание вы8abcраженнef79ая протеинурия, поc0eaвышение уровн9f65я креатининef79а (скорость клу59e9бочковой филb06cьтрации поc0ea фор2873муле MDRD – 2027b6,6 мл/мин), мочc79bевины. Приbd2e оценке ЭКГ в динef79амике заa902 поc0eaследний год обнef79аружено сниe8a4жение вольтажа, поc0eaявление при73ddзнef79аков очаговых измене4d93ний рb50fубцового характера передне4d93й сaee0тенки леe0b3вого желудо9a16чка. Приbd2e эхокардиографии 43d7ис. 2) выявлены концентрическая гип4c6aертрофия леe0b3вого желудо9a16чка (толщинef79а заa902дне4d93й сaee0тенки леe0b3вого желудо9a16чка – 13 мм, толщинef79а межжелудо9a16чковой перегоb8f5родки – 15 мм), поc0eaграничные разм1d0eеры предсердий, диастолическая дисфункцecc6ия поc0ea рестриктивному типa587у, нормальнef79ая сократительнef79ая функцecc6ия, л7a86егоb8f5чнef79ая гипертензия 2-й5b9b ст.66d6, не4d93большое колич6ec6ество жидe776кости в поc0eaлости перикарда (до9a16 8 мм). С цель72beю поc0eaдтверждения диагнозаa902 серeb4bдечной не4d93до9a16статочности и каf446рдиального гене4d93заa902 одышки опре8451делено содержание нef79атрийуретического пепти28c7да, вы858dявлено поc0eaвышение уровн9f65я BNP до9a16 629b030,7 пг/мл (норма до9a16 135,0 пг/мл). Та66cbким обраd6deзом, нef79а ос6549новании клинико-инструментальных данных слож4db0илось представление о нef79аличии у пациентки рест7d61риктивной кардиомиопатии не4d93уточне4d93нного гене4d93заa902. С учетоfd2fм поc0eaстепенно прогрессирующей серeb4bдечной не4d93до9a16статочности, гипоc0eaтензии, поc0eaхудания, низкa02bовольтажной ЭКГ, отсутствия спе2567цифических измене4d93ний репоc0eaляризаa902ции при73dd эхокардиографических при73ddзнef79аках бо157eльшой массы мcd5fиокарда, нef79аличия выпоc0eaта в поc0eaлости перикарда возникло предпоc0eaложение о нef79аличии у больной амилоидо9a16заa902.

С цель72beю уточне4d93ния гене4d93заa902 кардиомиопатии проведенef79а магнитно-резонef79анснef79ая томог1d9eрафия сердц1cd7а, результаты которой с291eоответствовали бол33e0езни нef79акопления (амилоидо9a16з) с поc0eaражением мcd5fиокарда леe0b3вого и п1775равого желудо9a16чков, предсердий, периc5dfкарда. Выпоc0eaлне4d93нef79а биопсия мcd5fиокарда, при73dd гистологическом исследо9a16вании обнef79аружены гип4c6aертрофия мы9354шечных волокон, дистрофия карc262диомиоцитов, мелкоочаговый фиброз и миоматоз, отложения амил1948оида (конго красный с зеленым свечением в поc0eaляризующем свете) в строме между мышеb1b6чными волокнef79ами и в стенках сосудо9a16в, в эндо9a16карде поc0eaд эндо9a16телием. Приbd2e гистохимическом анef79ализе выявлен транстиретин; при73ddзнef79аков моноклонef79альной гаммопатии (AL-амилоидо9a16з) и АА-амилоидо9a16заa902 не4d93 вы858dявлено. Та66cbким обраd6deзом, поc0eaлностью поc0eaдтвержден диаг98e0ноз трa019анстиретинового амилоидо9a16заa902 с поc0eaражением сердца. Нал24a7ичие при73ddзнef79аков поc0eaражения поc0eaчек в виде м780fакропротеинурии и знef79ачимого снижd1b6ения скорости клу59e9бочковой филb06cьтрации поc0eaзволило сделать вы0b1aвод об их вd036овлеч15ddении в патологический проце4880сс. Однef79ако тяжесть сd137остояния больной в пер289aвую очередь определялась нef79аличием выраженной одышки нef79а фоне4d9325b2 двуст3e9bоронне4d93го гидр5a04оторакса с быстрым нef79акоплением жидe776кости в п77a3левральных поc0eaлf5d8остях. На фоне4d9325b2 активной диуретической тера563cпии уменьшения количества жидe776кости в п77a3левральных поc0eaлостях не4d93 нef79аблюдалось; ус49d0угублялась гипоc0eaтония, нef79арастали уров7b09ни креатининef79а и мочc79bевины. После поc0eaвторных п77a3левральных пункций имело мac16есто быстрое обратное нef79акопление плевa88aральной жидe776кости.

Учитывая отсутствие друг2399их знef79ачимых проявлений серeb4bдечной не4d93до9a16статочности поc0ea болc833ьшому кругу кровообращения, рефра475fктерность плеврального выпоc0eaта к проводимой диуретической тера563cпии, быстрое нef79акопление жидe776кости в п77a3левральных поc0eaлостях, отсутствие гипоc0eaальбумине4d93мии, былd8d8 сделан вы0b1aвод, чтоcc3a ведущей при73ddчиной обра6541зования гидр5a04оторакса является амилоидо9a16з пл2387евры с нef79арушением ее резорбционной функц77f6ии. С торакальными хирa312ургами обсуждался вопрос выпоc0eaлне4d93ния биопсии для в83e7ерификации диагнозаa902 амилоидо9a16заa902 п97a0левры. Однef79ако с учетоfd2fм тяжести сd137остояния пацие7b2bнтки, риска осложне4d93ний при73dd проведении процедуры, а также не4d93изменности так9a49тики леч77e9ения при73dd л8cb5юбом результате биопсии былd8d8о при73ddнято решение продо9a16лжить консервативное лечение и выпоc0eaлнить плевральные пунк82b5ции с цель72beю эв346bакуации жидe776кости только в случае знef79ачительного нef79арастания одышки.

Пациентка обсужденef79а нef79а клини41ddческом разборе в СПб9473ГБУЗ № 2, поc0eaдтвержден диаг98e0ноз системного трa019анстиретинового амилоидо9a16заa902 с поc0eaражением сердц1cd7а, пл2387евры и поc0eaчек. Больнef79ая выписанef79а с рекомендациями при73ddема не4d93больших до9a16з торbe9aасемида, спиронолактонef79а, соталола и проведения антикоагулянтной тера563cпии. На амбулаторном этапе37df пациеc811нтка продо9a16лжала нef79азнef79аченное лечение. В течеa4daние 8 месяцев три5eb2жды выпоc0eaлнялась эвакуация плевa88aральной жидe776кости. В авгус35c6те 2015 г. чер98b2ез 8 месяцев поc0eaсле установления диагнозаa902 и чер98b2ез 22 меся3da6ца поc0eaсле поc0eaявления п6ad1ервых клинических проявлений бол33e0езни пациеc811нтка скончалась при73dd явлениях прогрессирующей сердечно-легоb8f5чной не4d93до9a16статочности.

Особенностью данного клинического случа7116я является сравнительно редк1631о диагностируемый системный тран4c1bстиретиновый амилоидо9a16з с разви7502тием кардиомиопатии, поc0eaражением пл2387евры и поc0eaчек. В литературе отсутствуют д8d2cанные об эффективном леч15ddении трa019анстиретинового амилоидо9a16заa902. Не1396обходимо дальне4d93йшее развитие методо9a16в диагностики (в т.ч.d5f8 гене4d93тической) и леч77e9ения этого тяжелого заa902болевания.

Список литературы

1. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Жданова Е.А., Гудкова К.В. Кардиоренальные взаимосвязи при системном амилоидозе. Тер. архив. 2013;6:51–9.

2. Цветкова О.А., Варшавский В.А., Коган Е.А., Вартанова О.А., Абдуллаева. Г.Б. Случай первичного амилоидоза с преимущественным поражением сердца, легких и плевры. РМЖ. 2007;16:1249–56.

3. Серов В.В. Старческий амилоидоз: от тетрады Шварца до наших дней. РМЖ. 1997;20:8.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: М.И. Иванова – к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: ivanovamariaig@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также