Клинический случай: успешная терапия пустулезного псориаза подошв ингибитором интерлейкина-17А нетакимабом

Пустулезный псориаз (ПП) – хроническое иммуноопосредованное кожное заболевание, которое сложно поддается лечению. Поражая участки кожного покрова в области ладоней и стоп (социально значимые и подвергающиеся постоянному внешнему воздействию в быту), заболевание негативно сказывается на психоэмоциональном фоне пациентов, а сложности в подборе терапии и ее низкая эффективность усугубляют состояние пациента. В данной статье рассмотрены вопросы классификации, этиологии и патогенеза пустулезного псориаза, аспекты дифференциального диагноза локализованных форм пустулезного псориаза, современный подход к лечению данного заболевания. Длительно оставался спорным вопрос классификации ПП, особенно его локализованных форм. В настоящее время рекомендовано следовать классификации, которая была предложена организацией ERASPEN, согласно которой ПП подразделяется на три подтипа: генерализованный ПП, ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) и стойкий акродерматит Аллопо (АДА). Изучение иммуноопосредованной реакции и ключевых звеньев патогенеза псориаза открывает новые возможности в терапии тяжелого псориаза, плохо поддающегося лечению базисными противовоспалительными препаратами. Интерлейкин (IL)-17 относится к провоспалительным цитокинам и участвует во многих этапах иммунного ответа, воздействуя на различные типы клеток, включая эндотелиальные клетки, фибробласты, хондроциты, синовиальные клетки, моноциты и эпителиальные клетки, в т.ч. кератиноциты. Известно, что IL-17 играет ведущую роль в каскаде иммуноопосредованного воспаления в патогенезе вульгарного псориаза. Опубликованы работы, указывающие на активную экспрессию IL-17A в коже ладоней и подошв пациентов с ладонно-подошвенным ПП в отличие от IL-12 и IL-23. Стандартная наружная терапия, местная ПУВА-терапия, фотодинамическая терапия ПП часто малоэффективны, не приводят к стойкой ремиссии, поэтому требуется системная терапия. Успешными и перспективными вариантами терапии в настоящее время является генно-инженерная биологическая терапия. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования не смогли продемонстрировать статистически значимую эффективность ингибиторов TNF-α, IL-12, IL-23 у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом, тогда как ингибитор IL-17А секукинумаб показал положительный результат терапии – к 52-й неделе лечения 41% пациентов достигли PPPASI-75. В статье мы рассмотрим клинический случай пациента с ПП тяжелого течения, который получал системную терапию (метотрексатом, гуселькумабом и нетакимабом), и смогли оценить эффективность различных препаратов в отношении данного заболевания.

Введение

Пустулезный псориаз (ПП) представляет собой гетерогенную группу нозологических форм, имеющих общие клинико-патологические признаки [1]. Для этих заболеваний характерно появление поверхностных стерильных пустул, обычно расположенных на эритематозном фоне. Гистопатологические признаки включают гиперкератоз, паракератоз, акантоз, диффузные дермальные мононуклеарные и нейтрофильные воспалительные инфильтраты, интраэпидермальные скопления нейтрофилов и расширенные извилистые сосуды в сосочковом слое дермы [2].

Сбор точных статистических данных о прогнозе и лечении данного заболевания затруднены из-за относительной редкости и разнообразия форм ПП. Однако недавние успехи в идентификации генетических мутаций и иммунологических механизмов привели к лучшему пониманию патогенеза ПП и дают хорошие перспективы для диагностики и лечения [3].

В течение длительного времени вопросы о классификации ПП оставались спорными.

Чтобы систематизировать вопросы о распространенности, заболеваемости, классификации ПП, начать беспристрастное совместное исследование клинического фенотипа и генотипа пациентов с данным заболеванием, основана европейская сеть экспертов по редкому и тяжелому псориазу (The European Rare and Severe Psoriasis Expert Network – ERASPEN) на грант APRC Европейской Ассоциации дерматологов и венерологов [4].

Согласно консенсусу ERASPEN, ПП подразделяется на три подтипа: генерализованный ПП, ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) и стойкий акродерматит Аллопо (АДА). Смешанные формы классифицируются по их прео-бладающим признакам [5, 6].

В настоящее время термин «ладонно-подошвенный ПП» считается устаревшим. Длительное время шли споры об общности и различиях таких понятий, как ладонно-подошвенный ПП, ладонно-подошвенный пустулез. Но в 2007 г. в ходе работы Международного консилиума по проблеме псориаза (The International Psoriasis Council) ладонно-подошвенный ПП был выделен в качестве самостоятельной нозологической единицы, для обозначения которой был предложен термин «ладонно-подошвенный пустулез» (palmoplantar pustulosis) [7, 8].

Также, согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ПП кодируется следующим образом: L40.1 – генерализованный пустулезный псориаз, L40.2 – акродерматит стойкий [Аллопо], L40.3 – пустулез ладонный и подошвенный [9].

Локализованные формы ПП наиболее распространены из трех архетипических форм, а именно чаще встречается ЛПП. Барбер из Института дерматологии Святого Иоанна в Лондоне подробно описал ряд пациентов. Он заметил, что вульгарный псориаз часто ассоциируется с ЛПП и может предшествовать ему, возраст пациентов в период манифестации заболевания варьировался от 7 до 74 лет, часто фиксировался отягощенный семейный анамнез по псориазу [10].

ЛПП поражает исключительно ладони и/или подошвы. Клинически это проявляется наличием стерильных пустул на фоне разлитой эритемы, гиперкератозом и шелушением [11]. Поражаются в основном кожа тенора, гипотенора и центральные области ладоней, аналогичным образом поражается кожа подошв [12, 13].

Однако ЛПП необходимо дифференцировать от АДА. Во-первых, ЛПП редко связан с травмой в анамнезе, тогда как АДА часто предшествует травма или локальная инфекция. Во-вторых, АДА проявляется в виде пустул под ногтевыми пластинами, в то время как ЛПП не обязательно поражает ногти. Если не отмечается поражение ногтевых пластин, то стоит рассматривать высыпания как ЛПП. В-третьих, АДА проявляется в виде одностороннего поражения небольшого количества пальцев, в то время как ЛПП обычно бывает двусторонним и симметричным. Наконец, без лечения АДА может приводить к осложнениям, включая ониходистрофию, анонихию, остеит, который может приводить к остеолизу дистальной фаланги. Таким образом, АДА может стать причиной инвалидности и негативно влиять на качество жизни пациентов [14].

Локализованные формы ПП чаще поражают женщин среднего возраста, особенно курящих [12, 15]. Изучена связь между курением и ПП [15]. Было продемонстрировано, что курение повышает уровень интерлейкина (IL)-17 [16, 17]. Более того, экспрессия ацетилхолинового рецептора α7nAChR в акросирингиуме может снижаться при курении с последующим нарушением активации эндогенного никотинового противовоспалительного пути [18]. И наоборот, отказ от курения может приводить к улучшению течения ПП [19].

Возможными сопутствующими заболеваниями ПП являются артроостит,

Свечникова Е.В., Жуфина С.Е., Парфенова А.В., Фомин К.А.