Клинический случай успешного лечения гранулематоза с полиангиитом

Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами – ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibody), – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием некротизирующего воспаления в мелких кровеносных сосудах с поражением различных органов и систем. Глюкокортикостероиды (ГКС) в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом рекомендованы в качестве патогенетической терапии ANCA-васкулита и способствуют восстановлению функции почек, снижению смертности. Однако применение данных лекарственных препаратов связано с определенными побочными эффектам, в первую очередь это касается настороженности в отношении ГКС. В связи с этим идет постоянный поиск препаратов, которые могли бы обеспечивать как достижение клинической ремиссии ANCA-васкулита (как основной цели терапии), так и снижение дозы, а в идеальном случае – отмену ГКС. В связи с полученными данными о роли альтернативного пути комплемента в патогенезе ANCA-васкулита для его терапии был предложен авакопан, ингибитор рецептора C5a. В клиническом исследовании с участием пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом авакопан не уступал в отношении достижения ремиссии на 26-й неделе и по показателю превосходил достижения стойкой ремиссии на 52-й неделе группу терапии ГКС. Все пациенты в исследовании также получали циклофосфамид или ритуксимаб. Авакопан рекомендован KDIGO-2024 для включения в индукционную фазу терапии с целью снижения дозы ГКС пациентам с ANCA-гломерулонефритом.
Клинический случай. В статье представлен случай пациента с гранулематозом с полиангиитом (ГПА), который был диагностирован в далеко зашедшей стадии заболевания, с поражением жизненно важных органов и чрезвычайно высоким риском летального исхода. Тяжесть состояния пациента требовала проведения искусственной вентиляции легких с дальнейшей инициацией вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), а также заместительной почечной терапии. Терапия была инициирована с серией сеансов плазмообмена, пульс-терапии с последующим переходом на пероральные ГКС. Принимая во внимание тяжесть гломерулонефрита и инфекционные осложнения, решением консилиума была инициирована терапия незарегистрированным в РФ препаратом авакопан (в сочетании с циклофосфамидом и ритуксимабом).
Результаты. Спустя 8 месяцев от начала патогенетической терапии у пациента, постоянно принимавшего минимальную дозу ГКС и авакопан, клинически можно было констатировать ремиссию ГПА в отношении экстраренальных проявлений и частичную ремиссию гломерулонефрита.

ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibody)-ассоциированные васкулиты – группа аутоиммунных заболеваний, характеризующихся развитием некротизирующего васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибров, что определяет системность процесса – поражение многих систем и органов, особенно жизненно важных, таких как легкие и почки. Выделяют несколько фенотипов заболевания: микроскопический полиангиит (МПА), гранулематоз с полиангиитом (ГПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом [1–6].

В большинстве случаев клинические проявления ассоциированы с обнаружением в крови антител к цитоплазме нейтрофилов, протеиназе-3 (ПР-3) и к миелопироксидазе (МПО). В 5–30% случаев, по данным разных авторов, заболевание может протекать без появления в крови ПР3 и МПО – т.н. ANCA-негативный васкулит, имеющий типичную клиническую картину; в этом случае диагноз подтверждается данными морфологии [7–9]. В подавляющем большинстве случаев в патологический процесс включаются почки, поражение которых характеризуется развитием малоиммунного гломерулонефрита, который может приобретать быстропрогрессирующее течение с развитием острого почечного поражения, что определяет дальнейший прогноз для жизни пациента.

Основной целью лечения является достижение и поддержание полной ремиссии, которая подразумевает отсутствие признаков активности заболевания, подтвержденное с помощью общепринятых инструментов оценки, например BVAS (Berminghem Vasculitis Activity Score) [10–12]. Достижение данной цели и сохранение состояния ремиссии требуют постоянной поддерживающей иммуносупрессивной терапии. До настоящего времени в разряд патогенетической терапии ANCA-васкулита входят высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС) в виде пульсового введения с дальнейшим длительным приемом внутрь, цитостатики, анти-В-клеточная терапия. В особых случаях при развитии легочного кровотечения и быстропрогрессирующего гломерулонефрита в лечении также применяется терапевтический плазмообмен [13, 14].

Минимизация дозы или даже полная отмена ГКС – одна из целей поиска новых опций и совершенствования терапии ANCA-васкулита. В течение последних десятилетий были получены новые данные о патогенетических механизмах развития ANCA-васкулита, где большое значение отводится активации альтернативного пути комплемента. Высвобождение нейтрофилами, индуцированными инфекцией провоспалительных цитокинов и пропердина, запускающего каскад альтернативного пути комплемента, сопровождает гиперподукцию анафилотоксина С5а, взаимодействие которого с его рецептором на нейтрофилах усиливает и усугубляет воспалительный процесс в почечных клубочках [15–18]. С учетом полученных данных ингибитор рецептора комплемента С5а, препарат авакопан, был предложен в качестве вспомогательного средства, позволяющего минимизировать дозы или даже в некоторых случаях отменять ГКС, что чрезвычайно актуально для пациентов с ANCA-васкулитом в связи с необходимостью длительной поддерживающей терапии из-за частых рецидивов заболевания [19–22].

Авакопан представляет собой низкомолекулярный антагонист рецептора C5a для перорального применения, который избирательно блокирует действие C5a и тормозит процессы хемоаттрактации и активации нейтрофилов. На мышиной модели ANCA-ассоциированного васкулита авакопан предотвращал развитие гломерулонефрита, индуцированного антителами к МПО [23–25].

Авакопан показал положительный клинический эффект в отношении васкулита в исследованиях фазы 2 [26, 27].

В рандомизированном исследовании фазы 3 (ADVOCATE), в котором сравнивали авакопан с режимом постепенного снижения дозы преднизолона у пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом, одновременно принимавших иммунодепрессанты, было показано, что авакопан не уступал, но и не превосходил постепенную отмену преднизолона в отношении достижения ремиссии на 26-й неделе, но превосходил режим постепенной отмены ГКС в отношении достижения устойчивой ремиссии на 52-й неделе терапии. Все пациенты в исследовании дополнительно получали циклофосфамид или ритуксимаб [28, 29]. Авакопан (Тавнеос) получил одобрение американского управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в октябре 2021 г. [30]. В январе 2022 г.

Европейская комиссия по фа...

Фролова Н.Ф., Мутовина З.Ю., Кобзарь М.В., Арболишвили Г.Н., Павлов Д.П., Шмелева Д.Ю., Манеров Ф.Ф., Лысенко М.А.