Терапия №6 / 2023

Клиническое наблюдение пациентки 50 лет с вторичным подострым инфекционным эндокардитом, ассоциированным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором

7 сентября 2023

1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр»» Минздрава России, г. Москва

Аннотация. В настоящее время имеется достаточный арсенал средств лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Один из таких методов лечения – имплантация внутрисердечных устройств (ВСУ), в частности постоянных искусственных водителей ритма и кардиовертеров-дефибрилляторов (КДФ). За последние несколько лет отмечается неуклонный рост количества имплантаций ВСУ, что объясняется расширением показаний к их установке. Наряду с доказанной эффективностью, данный метод сопряжен с развитием ряда осложнений, включая такое серьезное позднее осложнение, как инфекции кардиоимплантов. Приведенный в статье клинический случай иллюстрирует сложности диагностики инфекционного эндокардита у больных с КФД.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время имеется достаточный арсенал средств лечения кардиоваскулярной патологии. Один из таких методов лечения – имплантация внутрисердечных устройств (ВСУ), в частности постоянных искусственных водителей ритма (ИВР) и кардиовертеров-дефибрилляторов (КДФ) [1–4]. В последнее время отмечается рост количества имплантаций ИВР и КДФ, что объясняется расширением показаний к их установке [5–7]. Имплантацию ИВР и КДФ в литературе обозначают как кардиоимплантацию электронных устройств (КИЭУ) [8, 9]. Обладая доказанной эффективностью, КИЭУ в то же время может сопровождаться развитием ряда осложнений [5, 9]. К ранним осложнениям относят гематомы и пневмоторакс [5]. Одним из серьезных поздних осложнений КИЭУ являются инфекции [10–14].

Инфекция имплантированных ВСУ – тяжелая патология, связанная с высокой смертностью [15– 18]. Увеличение частоты установки ВСУ сопряжено с возрастанием доли пациентов старшего возраста, имеющих большое количество сопутствующих болезней [15]. Это приводит к риску инфицирования ВСУ, в том числе развитию инфекционного эндокардита (ИЭ). У пациентов с инфекцией ВСУ рекомендовано различать следующие сценарии развития ИЭ: локальную инфекцию устройства и ИЭ ВСУ [19, 20–22].

Наиболее частыми возбудителями ИЭ, ассоциированного с ВСУ, выступают стафилококки (60–80%), преимущественно «коагулазо-отрицательные стафилококки» [15, 23]. ИЭ ВСУ следует подозревать при наличии у пациента с ВСУ лихорадки неясного генеза [24, 25]. Как и при других формах ИЭ, в этом случае микробиологическое исследование крови на стерильность и эхокардиография (ЭхоКГ) — краеугольные камни диагностики [5, 11, 15].

Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ, приведен на рисунке.

100-1.jpg (103 KB)

Ниже нами представлено клиническое наблюдение вторичного подострого ИЭ, ассоциированного с электродами имплантированного КДФ.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка К., 50 лет, поступила в Лечебно-реабилитационный центр (ЛРЦ) Минздрава России 19.06.2023.

Жалобы при поступлении: общая слабость, перио­дические ознобы, эпизоды повышения температуры тела до 39 °С, боли и ограничение объема движений в правом коленном суставе.

Анамнез заболевания: в раннем детстве диагностирован врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток. В 1978 г. пациентке была выполнена перевязка открытого артериального протока, ушивание дефекта межпредсердной перегородки. В 2000 г. появились эпизоды желудочковой тахикардии, частая желудочковая и наджелудочковая экстрасистолии, выявлена асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) без обструкции выносящего тракта. В течение многих лет пациентка принимала амиодарон. 10.11.2020. в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова ей была проведена имплантация трехкамерного КДФ Medtronic Brava CRT-D DTBC2D4. В дальнейшем больная наблюдалась кардиологом, применяла амиодарон, метопролол, спиронолактон, ацетилсалициловую кислоту.

В октябре 2021 г. пациентка в дорожно-транспортном происшествии в качестве пассажира получила множественные травмы, по поводу которых ей было выполнено оперативное лечение (открытая репозиция, остеосинтез правой бедренной кости спицестержневым аппаратом; открытая репозиция, остеосинтез левой лучевой кости титановой пластиной; открытая репозиция, остеосинтез средней трети – нижней трети левой локтевой кости титановой пластиной и винтами; открытая репозиция и остеосинтез левого надколенника). В марте 2023 г. при проведении реабилитационных мероприятий пациентка отметила гиперемию в области правого коленного сустава, повышение температуры тела до 37,8 °С. Была госпитализирована в ортопедический стационар, состояние расценили как спицевой остеомиелит мыщелков правой бедренной кости, было выполнено удаление металлофиксаторов из обоих надколенников в сочетании с остеонекрэктомией наружного мыщелка правой бедренной кости.

В течение года пациентка отмечала эпизоды повышения температуры тела до 38–39 °С. На ЭхоКГ от 23.12.2022 были выявлены умеренное расширение полости левого предсердия, гипертрофия ЛЖ, умеренная легочная гипертензия, небольшой гидроперикард, фибриновые нити вокруг эл...

А.М. Алиева, Н.В. Теплова, Е.В. Резник, Я.Э. Муравьев, А.С. Тихомирова, И.Г. Никитин
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.