Клиническое течение повторного инфаркта миокарда у ранее стентированных больных

Аннотация. Широкое внедрение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) внесло существенный вклад в снижение летальности пациентов с инфарктом миокарда (ИМ). Однако, по данным разных исследований, развитие рестенозов ограничивает клиническую эффективность ЧКВ у 30–42% больных.
Цель – сравнить особенности клинического течения повторного ИМ у пациентов с тромбозом/стенозом в ранее установленном стенте и нарушением проходимости коронарной артерии вне его на фоне прогрессирования атеросклероза.
Материал и методы. Исследованы пациенты с повторным ИМ, которым выполнено стентирование инфаркт-зависимой коронарной артерии в предыдущую и настоящую госпитализации. Пациенты разделены на две группы: 1-я – 110 человек с тромбозом/стенозом в стенте, 2-я – 102 пациента со стенозом вне стента, установленного ранее. Среди участников преобладали мужчины, средний возраст исследуемых составил 66,4±1,2 года.
Результаты. Повторный ИМ у пациентов в 1-й группе развился в среднем через 3,9 лет, во 2-й – через 5,5 лет (p=0,04). Сахарный диабет 2-го типа и хроническая болезнь почек чаще встречались в 1-й группе. У 90,8% пациентов общей выборки были стенозированы преимущественно крупные артерии. Для пациентов 2-й группы было характерно многососудистое поражение коронарного русла (р=0,03). ФВ ЛЖ у лиц 1-й группы была в среднем ниже, чем у больных 2-й группы. У пациентов 1-й группы отмечались более высокие показатели содержания крупных тромбоцитов и тромбокрита, был достоверно выше уровень СРБ и хуже функция почек. Высокий уровень ХС ЛПНП как потенциального фактора прогрессирования атеросклероза и достоверно более низкое содержание в крови ХС ЛПВП на момент интервенции и в последующем могли стимулировать более активное развитие атеросклероза именно в месте имплантации стента. Госпитальная летальность была в 3 раза выше у пациентов 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы.

ВВЕДЕНИЕ

За последнее десятилетие в России значительно снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Широкое внедрение в этот период эндоваскулярных методов реваскуляризации миокарда позволило существенно улучшить результаты лечения инфаркта миокарда (ИМ) и других форм ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. Отметим, что количество операций коронарного стентирования возрастает во всем мире: например, в Германии выполняется 350 тыс таких операций в год [2], а в США – более 2 млн [3]. В нашей стране число таких вмешательств также увеличивается: так, если в 2016 г. было проведено 107 тыс. операций по установке сосудистых стентов в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, то в 2017 г. – уже 110 тыс. [4].

Вместе с тем одним из осложнений, ограничивающих клиническую эффективность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), является развитие рестенозов стентов, частота которых может достигать 30–42% [5]. Механическая травма сосудистой стенки может индуцировать воспалительные, пролиферативные процессы и ремоделирование внеклеточного матрикса. Если в первые дни после ЧКВ стеноз стента возникает, как правило, вследствие тромботической окклюзии стентированного сегмента, то в поздние сроки наибольшую роль в развитии нарушений проходимости коронарных артерий (КА) играет неоинтимальная гиперплазия [6–8].

Уровень летальности вследствие повторных ИМ среди больных всех возрастов составляет в среднем 18,5%. При этом была обнаружена статистически значимая, сильная прямая корреляционная зависимость частоты летальных исходов от возраста пациентов [9].

Способность предсказать вероятность рестеноза представляется полезной как для выявления регулируемых факторов риска, так и возможности предупреждения этого грозного осложнения.

Цель исследования – сравнить особенности клинического течения повторного ИМ у пациентов с тромбозом/стенозом в ранее установленном стенте и нарушением проходимости КА вне его на фоне прогрессирования атеросклероза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было обследовано 212 пациентов, лечившихся по поводу повторного ИМ в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2018–2021 гг. Все больные получали терапию ИМ в соответствии с национальными рекомендациями. Пациентам проводилось стентирование инфаркт-зависимой КА в экстренном порядке в предыдущую и настоящую госпитализации. Использовались голометаллические стенты (22,8%) и стенты с лекарственным покрытием (77,2%). В рамках исследования участникам выполнялись стандартные электрокардиографические, эхокардиографические, рентгенографические, лабораторные исследования.

Все пациенты были разделены на две выборки. В 1-ю группу вошли 110 человек с тромбозом/стенозом в стенте – 88 (80,0%) мужчин и 22 (20,0%) женщины (средний возраст 64,3±1,1 года). Среди них ИМ с подъемом сегмента ST (ИМспST) был диагностирован у 72 человек, без подъема сегмента ST (ИМбпST) – у 38. 2-ю группу составили 102 пациента со стенозом вне стента, установленного ранее, – 64 (62,7%) муж...

Е.А. Луцик, Е.А. Cкородумова, В.А. Костенко, Е.Г. Скородумова, А.В. Сиверина