Клиническое значение двухэнергетической рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых частых урологических заболеваний, которое встречается в современной популяции, обнаруживается не менее чем у 3% населения, причем в большинстве случаев у лиц наиболее трудоспособного возраста – 30–50 лет. В связи с высокой актуальностью заболевания разработка и модернизация современных методик диагностики приобретают огромную социальную значимость. За последние два десятилетия отмечаются революционные успехи в применении минимально инвазивных методов лечения МКБ. Тем не менее хирургическое вмешательство лишь избавляет от конечного результата длительного патологического процесса и не меняет его течения. Таким образом, возникает необходимость в детальном понимании этиологии, эпидемиологии и патогенеза МКБ. Ключевую роль в диагностике МКБ играют лучевые методы визуализации. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является «золотым» стандартом в диагностике МКБ, позволяет получать информацию о размере, локализации и плотности конкремента. За последнее десятилетие в зарубежной и отечественной литературе широко обсуждаются вопросы применения в урологической практике одного из видов МСКТ – двухэнергетической компьютерной томографиии (ДЭКТ). Исследование одной из главных возможностей ДЭКТ – определение химического состава мочевых камней – продемонстрировало высокую диагностическую ценность метода, в том числе и в прогнозировании ведения пациентов с МКБ. Однако недостатки метода и отсутствие стандартизированных протоколов исследования оставляют широкое поле для дальнейших исследований. В настоящем научном обзоре представлены данные об особенностях использования ДЭКТ в диагностике МКБ.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний, доля пациентов с МКБ среди населения составляет 3%. Показатели заболеваемости и распространенности МКБ зависят от географических, климатических, этнических, диетических и генетических факторов и значительно меняются в различных регионах мира, находясь в пределах 1–20% [1, 2]. В России 32,4% всех урологических заболеваний приходится на МКБ, пациенты урологических стационаров с данной нозологией составляют не менее 30–40% [3]. У большинства больных МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте – 30–50 лет [4, 5, 8]. С учетом актуальности заболевания разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики (метафилактики) приобретают огромную социальную значимость.

Наиболее частым компонентом мочевых конкрементов является кальций, который определяется в качестве основной составляющей почти в 80% камней. Оксалат кальция входит в состав 60% всех камней, смешанный оксалат кальция и гидроксилапатит — в 20 %, брушит — в 2 %. На долю уратных и струвитных конкрементов приходится по 7% для каждого вида, а цистиновые камни встречаются лишь в 1% случаев [6]. Физико-химическое исследование состава мочевых конкрементов позволяет сделать выводы о нарушениях метаболизма, помогает оптимизировать лечение и метафилактику уролитиаза [7].

Совокупность мероприятий при МКБ включает консервативное лечение (литокинетическая терапия, цитратный литолиз) и хирургические пособия (дистанционная литотрипсия [ДЛТ], чрескожную нефролитотрипсию [ЧНЛТ], контактную уретеролитотрипсию [КУЛТ]) [7, 8]. В целях выбора и оптимизации лечебной тактики требуется учитывать ряд диагностических (прогностических) аспектов, таких как размер, локализация, структурная плотность конкремента и т.д. [7, 9].

В настоящее время определение состава мочевых камней имеет высокую ценность в прогнозировании результатов оперативного лечения [7, 10]. Установлено, что камни из цистина, фосфата кальция и кальция оксалата моногидрата (КОМ) наиболее резистентны к ДЛТ, а их разрушение сопровождается образованием относительно больших фрагментов по сравнению с камнями другого физико-химического состава (струвит, дигидрат оксалата кальция и т.д.) [11–15]. К тому же результаты научных работ о прогностической ценности химического состава конкрементов в отношении исхода КУЛТ гольмиевым лазером остаются противоречивыми. Так, к примеру, в исследовании in vitro выявлена связь успешного результата КУЛТ и состава камня: неудовлетворительная дезинтеграция отмечена у КОМ, умеренная – у уратных и цистиновых конкрементов [16].Тем не менее результаты другой работы тех же авторов указывают на успешную фрагментацию камней всех составов с максимальным размером фрагмента до 4 мм [17]. Кроме того, отмечено, что при дополнительном использовании корзинки для извлечения конкрементов химический состав камней не влиял на продолжительность оперативного вмешательства [18].

Лучевые методы визуализации занимают ведущее место в диагностике МКБ, при этом самым точным является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [19]. Так, например, нативная МСКТ, признанная «золотым» стандартом в диагностике почечной колики, по точности значительно превышает экскреторную урографию и позволяет определять все виды конкрементов, кроме камней, образовавшихся в результате приема антиретровирусного препарата индинавира, их плотность, внутреннюю структуру и анатомию интересующей области – данная информация необходима для выбора лечебной тактики [20–25]. Изучая возможности стандартной МСКТ, ряд авторов пытались найти связь структурной плотности с составом конкрементов [7, 26–35]. Исследования in vitro и in vivo продемонстрировали различия в значениях структурной плотности между уратами и другими мочевыми камнями, так как ураты имеют более гомогенную структуру в отличие от кальцийоксалатных камней [36]. Однако была затруднена дифференцировка струвитных и цистиновых конкрементов, оксалата кальция и брушита, камней смешанного состава. В одном интервале структурных плотностей могли находиться камни разных типов или одного, но разных составов либо, наоборот, камни одинаковых типов и составов могли попасть в разные интервалы. Таким образом, одним из главных недостатков стандартной МСКТ является невозможность достоверного определения химического состава конкремента in vivo с учетом того, что эти данные необходимы для оценки эффекта лечения и более точного предоперационного планирования [7, 37]. В настоящий момент активно изучается применение в урологии нового метода – двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ). Принцип ДЭКТ заключается в получении специфических данных на основе использования источника, генерирующего излучение с разным параметром энергии, и датчиков, способных различать рентгеновские кванты на разных уровн...

Л.Б. Капанадзе, С.К. Терновой, В.И. Руденко, Н.С. Серова