Клиническое значение нитевидных структур (экскреценций Ламбла) на створках клапанов сердца

Представлен обзор литературы, посвященный клиническому значению нитевидных структур (экскреценций Ламбла) на створках клапанов сердца, которые выявляются при чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ). Анализируется частота выявления этих структур при патоморфологическом исследовании и ЧП-ЭхоКГ, обсуждаются гистологическое строение этих структур, возможные механизмы их образования, а также механизмы развития эмболических осложнений, обусловленных этими структурами. Большое внимание уделено имеющимся данным о связи этих структур с инсультами. Представлена дифференциальная диагностика этих структур с другими патологическими образованиями на створках клапанов при ЧП-ЭхоКГ.

Все более широкое применение чреспищеводной эхо­кардиографии (ЧП-ЭхоКГ), обладающей высоким вре­менным и пространственным разрешением, приводит к пересмотру распространенности и клинического зна­чения некоторых внутрисердечных образований. При ЧП-ЭхоКГ на клапанах сердца, преимущественно мит­ральном и аортальном, в ряде случаев регистрируются тонкие (1—2 мм), нитевидные (длиной более 10 мм), подвижные дополнительные эхопозитивные структу­ры, нередко множественные, которые прикрепляются к створкам клапанов сердца в местах их коаптации (рису­нок, см. цветную вклейку). Эти структуры представляют собой экскреценции Ламбла (ЭЛ). Настоящий обзор посвящен анализу данных литературы о клиническом значении ЭЛ.

В 1856 г. физиолог из Богемии (Чехия) Vilém Dušan Lambl первым сообщил о наличии небольших нитевид­ных структур на желудочковой стороне неизмененных и патологически измененных створок аортального клапана (АК) [1]. ЭЛ позднее были описаны на всех клапанах сердца, но чаще они встречаются на клапанах левого сердца. При патологоанатомических исследованиях ЭЛ на неизмененных клапанах сердца выявлялись в 70—90% случаев: на митральном клапане (МК) — от 70 до 85%, на аортальном — от 62 до 90% и на клапанах правых отделов сердца – от 8 до 20% [2—4]. На атриовентрикулярных кла­панах ЭЛ обычно располагаются в местах соприкоснове­ния створок, а на полулунных клапанах могут встречаться на всей поверхности полулуний. ЭЛ представляют собой тонкие (1—2 мм толщиной), нитевидные (длиной 10 мм и более), подвижные структуры, нередко множественные, которые прикрепляются к створкам клапанов сердца в местах их коаптации, на предсердной стороне атриовен­трикулярных клапанов и на желудочковой стороне полу­лунных клапанов.

ЭЛ встречаются у лиц разного возраста. По данным J.F. Nistal и соавт. [5, 6], частота выявления ЭЛ на АК увеличивается с возрастом и ассоциируется с боль­шим содержанием кальция в створках. Однако позднéе в исследованиях с применением ЭхоКГ эти данные не нашли подтверждения [7].

ЭЛ состоят из соединительнотканной сердцевины — коллагеновых и эластичных волокон c гиалиновыми включениями, покрытых эндотелием [2—4]. В работах с использованием электронной микроскопии частота выявления ЭЛ на неизмененных клапанах достигает 90% [4]. При этом выделяют две формы ЭЛ в зависимости от характера их роста: нитевидные и пластинчатые [4, 8]. Нитевидные встречаются чаще (80%) пластинчатых форм [8]. ЭЛ в 90% случаев прикреплялись к свободной части коаптационной поверхности створок, в 7% случаев — к соединительнотканным узелкам Аррантиуса и в 3% — к подузелковой части коаптационной поверхности ство­рок [8].

Причина образования клапанных экскреценций оста­ется неясной. Постоянный изгиб и деформация ство­рок могут приводить к разрывам субэндокардиальных коллагеновых и эластичных волокон с их последующей эндотелизацией [2—4]. Этим может быть объяснено пре­имущественное расположение ЭЛ на клапанах левого

F.R. Magarey [3] на основе патологоанатомического иссле­дования пришел к выводу, что ЭЛ чаще обнаруживаются с увеличением возраста. Исходя из этого он предположил, что ЭЛ формируются на поврежденной эндокардиальной поверхности клапанов из отложений фибрина, который в последующем частично отделяется от клапана, уплот­няется, гиалинизируется и, в конечном счете, фибрози­руется. В свежих отложениях фибрина встречаются эрит­роциты и лейкоциты. F.R. Magarey сообщил также, что ЭЛ обычно обнаруживаются на утолщенных клапанах и предрасполагают к растрескиванию их эндокардиальной поверхности с увеличением ее тромбогенности.

Однако наличие ЭЛ на нормальных клапанах в первые годы жизни и примерно одинаковая частота их выявления в разных возрастных группах позволяет предположить, что они образуются не только при повреждении или не связаны с возрастными процессами. Кроме того, по дан­ным некоторых эхокардиографических исследований, ЭЛ были более свойственны неизмененным, а не утолщен­ным клапанам [7].

Экскреценции Ламбла и эмболические осложнения. D. Fitzgerald и соавт. [9] сообщили о случае эмболии под­кол...

Алехин М.Н., Сидоренко Б.А.