Клиницист и морфолог: эффективный симбиоз

Обобщаются требования к современному врачу, подчеркивается необходимость знания им текущих особенностей внутренней медицины, таких как необходимость учета факторов риска основных заболеваний, коморбидность и т.д. Повышение квалификации клинициста требует его тесного взаимодействия с морфологом, учета данных аутопсий. Приводятся два клинически наблюдения, в которых имело место несовпадение клинического и патологоанатомического диагноза. В первом случае зарегистрирована гипердиагностика инфаркта миокарда, во втором – ошибочно поставлен диагноз рака толстой кишки с метастазами в печень, тогда как у больной был выявлен бактериальный полипозно-язвенный эндокардит аортального клапана с множественными абсцессами печени.

В медицине в настоящее существуют своеобразные весы, на одной чаще которых – собственно медицинская наука, а на другой – экономическая составляющая. Как уравновесить два компонента? Это можно осуществить только в том случае, если в центре системы здравоохранения находится грамотный, эрудированный, знающий современные особенности заболеваний врач, соответствующий ряду обязательных требований, к которым относятся:

1. классическое университетское образование (с историей медицины, фундаментальными дисциплинами – анатомией, гистологией, физиологией и т.д.);
2. базовое медицинское образование (каждый врач изначально должен пройти терапевтическую подготовку в клинике);
3. знание современных особенностей внутренней медицины:
   • структура и частота заболеваемости (например, сосудистыми заболеваниями чаще стали болеть женщины, женская смертность в последние годы начала опережать мужскую);
   • учет социальности (новые уязвимые социальные группы и ассоциированные с ними состояния и болезни);
   • учет рисков (так, учет рисков фибрилляции предсердий (ФП) приводит к назначению антикоагулянтов и предупреждению тромботических осложнений) (табл. 1, 2);
   • прогнозирование осложнений (например, использование шкалы риска смерти при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (табл. 3);
   • коморбидность – наиболее распространенные заболевания, составляющие коморбидность и осложнения при ней;
   • клиническая фармакология современных препаратов.

Откуда взять эту информацию? Прежде всего, из современных клинических рекомендаций и данных аутопсии. Аутопсия – это самый правдивый и авторитетный учитель для врача, но лишь при соблюдении определенных условий:

• аутопсии должны в принципе проводиться (это единственный метод борьбы с ошибками как объективного, так и субъективного характера, обеспечивает оценку правильности выбранного метода диагностики и лечения и пр.);
• диагнозы должны формулироваться по правилам;
• на аутопсии должен присутствовать лечащий врач;
• клиницист и патологоанатом должны вести конструктивный диалог.

Какой результат может быть при аутопсии?

1. Совпадение диагнозов.
2. Не распознанное осложнение.
3. Расхождение диагнозов.

В качестве иллюстрации вышесказанного приводим два клинических примера.

А.Л. Верткин, Н.О. Ховасова