Клинико-анатомические особенности пациенток с апикальным пролапсом

Цель: Изучить клинико-анатомические особенности у пациенток с апикальным пролапсом (АП).
Материалы и методы: Проведено клиническое ретроспективное исследование «случай-контроль». Исследование включало анализ данных медицинских карт 230 пациенток с пролапсом тазовых органов, которым проводились обследование и лечение в период с 2019 по 2024 гг. в Университетской клинике «Я здорова!». Основную группу составили 130 женщин с АП любой степени выраженности, группу сравнения – 100 пациенток с опущением передней/задней стенок влагалища без АП. Оценка проводилась по классификации POP-Q, использовались стандартные опросники (POPDI-6, UDI-6), а также клинический осмотр.
Результаты: У пациенток с АП чаще регистрировались жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и необходимость вправления выпячивания для мочеиспускания. В группе сравнения чаще отмечали стрессовое недержание мочи и дискомфорт в нижней части живота. Почти у половины пациенток с АП наиболее выступающей являлась точка Ba (44,6%), что затрудняет правильную диагностику дефекта апикальной поддержки. При этом практически в половине случаев АП стадия опущения передней стенки влагалища достигает III степени (POP-Q). Среди пациенток без АП чаще отмечалось опущение задней стенки влагалища Bp (62%). 
Заключение: При сборе анамнеза и проведении осмотра пациенток с опущением гениталий необходимо учитывать «подводные камни», затрудняющие объективную диагностику АП. Необходимо улучшать методологию физикального обследования гинекологических больных для выявления анатомических дефектов первого уровня поддержки на ранних стадиях, что позволит своевременно предложить адекватное лечение с наилучшими отдаленными результатами.

Вклад авторов: Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С. – концепция и дизайн исследования, редактирование; Мацкевич Е.Н. – сбор и обработка материала; Мацкевич Е.Н., Дубинская Е.Д. – написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» Минобрнауки России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Мацкевич Е.Н. 
Клинико-анатомические особенности пациенток с апикальным пролапсом.
Акушерство и гинекология. 2025; 7: 130-137
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.154

Частота пролапса тазовых органов (ПТО) широко варьирует и достигает, согласно данным литературы, 65%: при оценке на основании симптомов – до 31%, осмотра – 10–50% и комплексной оценки – 20–65% [1]. Определить точную частоту ПТО в популяции невозможно в связи с использованием различных классификационных систем, многочисленных исследований, сравнивающих симптомный и бессимптомный пролапс, а также неизвестным количеством женщин, которые не обращаются за помощью по поводу этой проблемы [2]. Некоторые авторы заявляют среднемировую частоту ПТО как 30,9% [3].

Несмотря на то что частота апикального пролапса (АП) в структуре пролапса составляет всего 5–15%, он играет основную роль в обеспечении поддержки тазового дна в целом [3]. Его наличие требует тщательной диагностики и более обширных операций, сопряженных с определенным перечнем осложнений [4].

Среднестатистический риск подвергнуться хирургическому вмешательству по поводу ПТО составляет 12,6%, при этом вероятность рецидива при использовании собственных тканей в течение 2 лет – почти 25%, а в течение 5 лет – до 46% [5].

Согласно общепринятым критериям, гимен представляет важную точку в формировании симптомов, ассоциированных с опущением передней и задней стенки влагалища, при этом понятие «нормальная апикальная поддержка» определено значительно менее точно [6]. Учитывая накопленные фундаментальные данные [7–9], можно считать, что случаи, когда точка С<(-TVL/2), или когда точка С располагается ниже более, чем половина длины влагалища, можно расценивать как «апикальный пролапс» [10].

На сегодняшний день отсутствуют данные о том, при каком положении точки С АП становится «симптомным». Более того, клиническое значение АП в случае, когда точка С находится выше гимена, не установлено [6]. Однако известно, что примерно в половине случаев опущения передней стенки влагалища имеет место дефект апикальной поддержки [2]. Ранее нами также установлено, что частота начальных форм АП в случае опущения передней стенки влагалища 2–3 стадии достигает 48% [11].

Однако наличие АП малых и умеренных форм (в том случае, если апекс не выходит за пределы гименального кольца), особенно при наличии выраженного цистоцеле, часто не диагностируют. Недооценка наличия АП, а также его стадии, приводят к неправильному планированию объема оперативного вмешательства, а также к высокой частоте рецидивов после хирургического лечения [12]. Особые сложности при этом может вызывать диагностика невыраженных форм, когда точка C имеет координаты +/-1 (POP-Q). По нашему мнению, указанные трудности могут быть связаны с различными анатомическими особенностями пролапса, которые нужно знать и учитывать при диагностике данного заболевания.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-анатомических особенностей у пациенток с АП.

Материалы и методы

В одноцентровое клиническое ретроспективное исследование «случай-контроль» методом простого случайного отбора было включено 270 женщин с ПТО, которым проводилось обследование и лечение в период с 2019 по 2024 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского Института РУДН (заведующий кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАН, проф. В.Е. Радзинский) в Университетской клинике репродукции и оперативной гинекологии «Я здорова!». Все пациентки добровольно подписали информативное согласие на участие в данном исследовании.

Методы отбора случаев и контролей: пациентки были отобраны случайным образом из базы данных клиники. Отбор проводился среди тех, кто соответствовал критериям включения: диагноз ПТО, возраст старше 18 лет, наличие полной медицинской документации. Исключались пациентки с сопутствующими тяжелыми заболеваниями, которые могли бы повлиять на результаты исследования.

Часть участников выбыла на начальном этапе как не соответствующие требованиям исследования, что сократило общую выборку до текущего размера (n=230). Были исключены следующие группы:

1. экстирпация матки в анамнезе (n=7);

2. в анамнезе операция по поводу опущения тазовых органов (n=15);

3. злокачественные новообразования (n=2);

4. неполная медицинская документация (n=10);

5. нерожавшие пациентки (n=6).

В ходе исследования после проверки пациенток на соответствие критериям включения и исключения они были разделены на 2 группы. Основным критерием включения в основную группу являлось наличие АП любой стадии (точка С ниже -3 см (POP-Q) [13]) (неполное и полное выпадение матки [N 81.2; N 81.3]) и наличие родов через естественные родовые пути. При наличии любой степени АП, даже в тех случаях, если точка С не была ведущей в соответствии с классификацией POP-Q, пациентку относили к основной группе.

Критерии исключения из основной группы: наличие в анамнезе экстирпации матки; наличие в анамнезе операций по поводу опущения тазовых органов; злокачественные новообразования; неполная медицинская документация; нерожавшие пациентки. После проверки на соответствие критериям включения/исключения в основную группу («случай») было включено 130 рожавших через естественные родовые пути женщин с АП.

Критерием включения в группу контроля являлось наличие опущения передней и/или задней стенок влагалища б...

(-TVL/2),>

Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Мацкевич Е.Н.