Фарматека №16 (150) / 2007
Клинико-анатомический анализ летальных исходов как метод непрерывного образования терапевта
Рассматривается значение данных клинико-морфологического анализа летальных исходов в повышении качества оказания медицинской помощи в терапевтической клинике. Отмечается, что в крупных городах РФ среднегодовой показатель расхождений диагнозов в последние годы сохраняется в пределах 15-17%, а при болезнях крови, системы кровообращения, дыхания и пищеварения имеет тенденцию к увеличению. Подчеркивается, что важнейшей причиной неблагоприятного прогноза и досуточной летальности у больных с обострением ИБС является отсутствие современного алгоритма диагностики и профилактики таких важнейших осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение и тромбоэмболия легочной артерии. Представлен иллюстрирующий это положение клинический пример. Указывается на важность клинико-анатомических разборов, имеющих огромный педагогический потенциал в деле непрерывного образования терапевта.
Сближение международных и национальных стандартов по диагностике и лечению социально-значимых заболеваний на высоком уровне качественной медицинской помощи (Good Clinical Practice – GCP) привело в течение последних лет к широкому использованию клинических рекомендаций по диагностике и лечению в практике терапевта (рис. 1). Практически в непрерывном режиме национальные клинические рекомендации дорабатываются в соответствии с данными как популяционных, так и международных эпидемиологических и клинических исследований. Этот процесс перманентного обновления клинических рекомендаций, протекающий на фоне общего лавинообразного увеличения объема медицинской информации, значительно модифицировал модели обучения и работы терапевта. Необходимость быть в курсе последних достижений медицины сегодня является требованием времени и неотъемлемой частью профессиональной компетентности современного врача.
Оказание медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями имеет целью решение следующих важнейших задач практического здравоохранения:
- улучшение течения и исходов заболеваний;
- уменьшение числа неблагоприятных последствий лечения и ятрогений;
- стандартизация и преемственность медицинской помощи;
- снижение затрат при сохранении доступности и высокого качества медицинской помощи.
Внедрение клинических рекомендаций в течение последнего десятилетия уже привело к улучшению диагностики, лечения и исходов бронхиальной астмы, артериальной гипертензии, язвенной болезни, остеопороза, патологии щитовидной железы и ряда других заболеваний. В то же время исходы ряда важнейших заболеваний – внебольничной пневмонии, острой ишемической болезни сердца (ИБС) – существенно не улучшились. Так, анализ первоначальных причин смерти по результатам аутопсий в стационарах трех мегаполисов Российской Федерации показал, что на протяжении семи лет число летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний, патологии органов пищеварения и мочеполовой системы, ряда инфекционных заболеваний не уменьшилось (табл. 1). Сохраняется высокая летальность при инсульте, особенно геморрагическом, инфаркте миокарда, осложненной язвенной болезни, остром панкреатите.
По данным собственного клинико-морфологического исследования, важнейшими основными заболеваниями – причинами смерти в терапевтической клинике остаются острые формы ИБС (около 30 % летальных исходов), пневмония (около 15 %) и заболевания внутренних органов, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем (около 20 %).
Безусловно, указанная структура летальности в России имеет ряд объективных причин. В то же время нисколько не упрощая ситуацию, следует также признать, что исходы важнейших заболеваний в России до известной степени зависят и от причин субъективного порядка. Важнейшей из них, по нашему мнению, является низкая приверженность практикующих врачей клиническим рекомендациям. Все еще распространенный у нас “эмпирический” стиль работы приводит к наиболее тяжелым последствиям на этапе первичной медицинской помощи, прежде всего в сфере своевременной диагностики острых форм ИБС и ее летальных осложнений. Кроме того, клиническая эффективность рекомендаций по лечению также ограничивается “рафинированностью” выборок больных, включенных в исследования, на базе которых эти рекомендации были сформулированы. Результаты контролируемых исследований зачастую нельзя перенести в реальную практику и применять у беременных и пациентов других “особых” групп, больных с сочетанной патологией, доля которых в возрасте старше 55 лет в нашей стране превышает 60 % (А.Л. Верткин и соавт., 2005). Кроме того, в любой области медицины найдутся данные, прямо противоречащие результатам доказательных исследований, используемых в...
!-->
