Клинико-демографические характеристики, распространенность факторов кардиометаболического риска и особенности течения гипертрофической кардиомиопатии в различных возрастных группах. Часть 1

Аннотация. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – наиболее частое наследственное заболевание миокарда с выраженной анатомической, клинической и генетической гетерогенностью.
Цель – продемонстрировать критерии диагностики ГКМП у пациентов с отсутствием и наличием сопутствующей артериальной гипертензии (ГКМП и ГКМП + АГ), а также основные элементы дифференциальной диагностики при клиническом подозрении на фенокопии / специфические причины ГКМП.
Материал и методы. Обследовано 249 пациентов с фенотипом ГКМП. Диагноз ГКМП устанавливался в соответствии с российскими клиническими рекомендациями по ГКМП 2025 г. Критерием ГКМП у взрослых служила максимальная толщина стенки левого и/или правого желудочка ≥ 1,5 см, критерием ГКМП при сопутствующей АГ – ≥ 20 мм. При выявлении у больных с ГКМП и сопутствующей АГ толщины стенки ЛЖ, находящейся в серой зоне (15–19 мм), вывод о вероятной ГКМП принимался на основании тщательного анализа дополнительных характеристик АГ и ГКМП-фенотипа.
Результаты. Среди обследованных пациентов случаи болезни Фабри отсутствовали. У 7 участников с фенотипом ГКМП в возрасте 60 лет и старше кардиальные формы амилоидоза были диагностированы в 6,2% случаев (2,8% случаев среди всех обследованных). 15 пациентов с толщиной стенки от 15 до 19 мм при отсутствии дополнительных характеристик АГ и ГКМП-фенотипа и 22 пациента с ГКМП с неуточненным фактором наследственности были направлены на дообследование (магнитно-резонансная томография с контрастированием и соответственно обследование членов семьи пробанда во 2–3-м поколениях). ГКМП с уточненным фактором наследственности была верифицирована у 205 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (58 [42; 65]) и представлена категориями ГКМП (34,6%) и ГКМП + АГ (65,4%). Критерии постановки диагноза ГКМП в сочетании с АГ и без нее были соблюдены. В целом по группе частота выявляемости АГ при несемейной ГКМП достигла 81,3%, при несемейной ГКМП в возрастной категории ≥ 45 лет – 84,8%.
Заключение. У пациентов в возрасте 60 лет и старше кардиальные формы амилоидоза были диагностированы нами в 6,2% случаев. У подавляющего большинства пациентов с ГКМП-фенотипом установлен диагноз семейной и несемейной ГКМП. В целом по группе когорта пациентов ГКМП + АГ в сочетании с другими факторами кардиометаболического риска и без них составила 65,4%.

ВВЕДЕНИЕ

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – наиболее распространенное наследственное заболевание миокарда, характеризующееся выраженной анатомической, клинической и генетической гетерогенностью. Критерием ГКМП у взрослых служит увеличение толщины стенок миокарда левого (≥ 1,5 см у взрослых) и/или реже правого желудочка (ПЖ), чаще асимметричного характера, за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), которое нельзя объяснить исключительно повышением нагрузки давлением. При верификации заболевания должны быть исключены потенциально причинные системные, синдромные или метаболические заболевания [1].

Такой подход, сохраняющий свою актуальность до сегодняшнего дня, положен в основу российских клинических рекомендаций по ГКМП у взрослых (2025) [1], а также медицинских сообществ отдельных стран Европы, в частности Австрии [2], США [3], Канады [4] и др.

Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) с 2014 г. и по настоящее время придерживается принципиально другой позиции, согласно которой ГКМП определяется в том случае, когда имеет место увеличенная толщина стенки левого желудочка (ЛЖ) или его массы (с гипертрофией ПЖ или без нее), и эти показатели не объясняются лишь аномальными условиями нагрузки. Согласно руководству по кардиомиопатиям ESC (2023), ГКМП объединяет группу различных по этиологии и патогенезу заболеваний, при которых выявляется ГКМП-фенотип или гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) неясного генеза. Выделено 8 этиологических подгрупп ГКМП [5]. Достоинством руководства по ГКМП от ESC (2023) является внимание к ГЛЖ неясного генеза во всех возрастных группах детей и взрослых.

Медицинскими сообществами России, Австрии, США, Канады и др. выпущены клинические рекомендации по ГКМП у взрослых и отдельно клинические рекомендации по ГКМП у детей [1–4].

Указанные различия в подходах к верификации и классификации ГКМП обусловлены существенными различиями в частоте встречаемости различных ее причин в зависимости от возраста. Термин «синдромные ГКМП», «специфические ГКМП» чаще используется у детей. На их долю у детей приходится от 25 до 40% всех случаев ГКМП, тогда как аналогичный показатель у взрослых (фенокопии ГКМП) варьируется в пределах 5–10% и представлен в подавляющем большинстве случаев кардиальными формами амилоидоза. Частота встречаемости синдромных/специфических ГКМП у взрослых пациентов неизвестна. В литературе представлены лишь единичные описания случаев РАСопатий у взрослых (синдром Нунан с ГКМП, синдром LEOPARD с ГКМП), а также болезни Данон, классических и атипичных форм болезни Фабри (БФ) – казуистически редкой орфанной патологии [1, 3, 5, 6].

Таким образом, знак равенства между ГКМП и ГКМП-фенотипом отсутствует (≠), что требует проведения достаточно сложной дифференциальной диагностики с целью исключения/подтверждения этих заболеваний.

В российских и зарубежных клинических рекомендациях по ГКМП у взрослых представлена единая позиция в отношении факторов кардиометаболического риска (фКМР), а именно ожирения (ОЖ), артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Эти заболевания не могут выступать основной причиной ГКМП-фенотипа (требуется проведение дифференциального диагноза и исключение/подтверждение вторичной ГЛЖ), но могут присутствовать как сопутствующие заболевания [1–5]. Нередко они отмечаются у пациентов старших возрастных групп с симптомной ГКМП, у которых отсутствует фактор наследственности и установлен более поздний возраст постановки диагноза [7]. В последние годы стало известно, что потенциально модифицируемые фКМР могут принимать участие в развитии клинического фенотипа ГКМП [7–10].

Согласно актуальным клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества, для исключения вторичной ГЛЖ необходимы тщательный анализ характеристик АГ и ГКМП-фенотипа и строгое соблюдение критериев постановки диагноза у отдельных категорий пациентов – с ГКМП и с сочетанием ГКМП и АГ [1].

Цель – продемонстрировать критерии диагностики ГКМП у пациентов с отсутствием и наличием сопутствующей АГ (ГКМП и ГКМП + АГ), а также основные элементы дифференциальной диагностики при клиническом подозрении на фенокопии / специфические причины ГКМП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 249 пациентов с фенотипом ГКМП старше 18 лет, обратившихся на амбулаторный прием, а также в стационарных условиях за период с 2016 по 2025 г.

Критерии включения в исследование:

• диагноз ГКМП с учетом семейной и несемейной формы, установленный в соответствии c российскими клиническими рекомендациями «Гипертрофическая кардиомиопатия» (2025) [1];
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерием диагноза ГКМП-болезни саркомера служила максимальная толщина стенки ЛЖ (мТСЛЖ) в одном...

А.Я. Гудкова, Т.Г. Бежанишвили